Zarnu vēzis

Zarnu vēzis ir viens no biežākajiem vēža veidiem. Tas sastopams vairāk nekā 10% vēža gadījumu. Zarnu vēzi nereti sauc par kolorektālo vēzi, jo tas ir gan resnās zarnas, gan taisnās zarnas vēzis. Saslimstība ar resnās zarnas vēzi ir nedaudz biežāka. Proporcija starp sievietēm un vīriešiem, kas slimo ar zarnu vēzi, ir līdzīga, lai gan sievietēm to novēro mazliet biežāk. Lielākoties saslimst pēc 60 gadu vecuma. Vairāk nekā puse gadījumu tiek diagnosticēti novēloti, jo pacienti vēlu vēršas pie ārsta. Tas daļēji notiek tāpēc, ka zarnu vēzis nerada specifiskas izteiktas sūdzības, kamēr nav izaudzis līdz vēlīnai stadijai. [1]

Kopš 2009.gada Latvijā tiek īstenota valsts apmaksāta zarnu vēža skrīninga programma. Tā ir valsts organizēta un apmaksāta profilaktiskā pārbaude, kuras mērķis ir atklāt zarnu slimības, tai skaitā, zarnu vēzi pirms simptomu parādīšanās. Profilaktiskā pārbaude ietver slēpto asiņu izmeklējumu fēcēs. Pārbaudi reizi divos gados bez maksas var veikt vecumā no 50 līdz 74 gadiem. Testa komplektu un informāciju par izmeklējuma veikšanu mājas apstākļos iespējams saņemt ģimenes ārsta praksē. [2, 3]

Šķidrajai masai, pārvietojoties no tievās zarnas pa lokzarnas nodalījumiem, tiek uzsūkts ūdens, bet atkritumvielas sablīvējas cietā masā, ko sauc par fēcēm jeb izkārnījumiem. No resnās zarnas atkritumvielas nonāk S-veida zarnā, kur uzkrājas, līdz defekācijas laikā caur taisno zarnu tiek izvadītas ārā. Sfinkters (gredzenveida muskulis) ap anālo atveri notur izkārnījumus taisnajā zarnā.

Gremošanas kanāla sienai visā garumā ir vienāda pamatuzbūve jeb audu kārtas. Virzienā no zarnas lūmena jeb dobuma uz ārpusi izvietoti četri sienas pamatslāņi: gļotāda, zemgļotādas slānis, ārējais muskuļslānis un serozais apvalks.

Katrs gremošanas kanāla sienas slānis satur audus, kas veic specifiskas gremošanas funkcijas.

Gļotāda ir mitrs epitēlijšūnu slānis, kas klāj gremošanas kanāla dobumu. Galvenās zarnu trakta gļotādas funkcijas ir šādas:

• „ražošana” – zarnu trakta gļotāda ražo gļotas, gremošanas fermentus (jeb enzīmus) un gremošanas procesus regulējošus hormonus;
• absorbcija – sagremoto barības vielu uzsūkšana jeb transportēšana cauri zarnas sieniņai uz asinīm;
• aizsardzība – gļotāda pasargā dziļākos kanāla slāņus no mehāniska un ķīmiska bojājuma.
   

Bez epitēlija gļotādā ietilpst arī plāns saistaudu slānis un gludo muskuļšūnu slānis. Gļotādas saistaudu slānī izvietoti sīki asinsvadi un limfmezgli, kas atbild par baktēriju iznīcināšanu. Savukārt, gļotādas muskuļslānis nodrošina tās kustīgumu.

Zemgļotādas slānis ir plāns saistaudu slānis tieši zem gļotādas. Zemgļotāda bagātīgi satur asinsvadus, limfmezglus un nervu galus.

Ārējais muskuļslānis nodrošina peristaltiku. Lai gan muskuļslānis atšķiras atkarībā no tā atrašanās vietas gremošanas sistēmā, to veido trīs slāņi: iekšējais slīpais slānis, cirkulāru muskuļu slānis un ārējais garenisko muskuļu slānis. Tik daudzi dažādi novietoti muskuļslāņi ir tādēļ, lai nodrošinātu zarnu darbībai nepieciešamo kustīgumu.

Vēderplēve aptver visus vēdera dobuma orgānus. Tā notur orgānus savā vietā vēdera dobumā un kalpo kā aizsargslānis.

Riska faktori ir jebkas, kas palielina varbūtību saslimt ar zarnu vēzi. Dažādiem audzējiem ir dažādi riska faktori. Daži riska faktori ir ietekmējami, kā smēķēšana, bet citi nav, kā dzimums, ģimenes anamnēze.

Tas, ka cilvēkam ir zināmi riska faktori vai pat vairāki, nenozīmē, ka viņš saslims ar vēzi. Ar vēzi bieži slimo cilvēki, kuriem nav bijis neviens riska faktors.

Pētījumos ir noskaidroti vairāki riska faktori, kas palielina zarnu vēža risku.

Ietekmējamie zarnu vēža riska faktori

Vairāki dzīvesstila faktori ir saistīti ar zarnu vēzi:

• liekais svars un aptaukošanās - liekā svara gadījumā zarnu vēža attīstības risks un mirstība no zarnu vēža ir lielāka. Liekais svars palielina zarnu vēža attīstību abiem dzimumiem, bet biežāk vīriešiem. Svara samazināšana samazina arī zarnu vēža risku;
• mazkustīgs dzīvesveids - mazkustīgiem cilvēkiem ir lielāka varbūtība zarnu vēža attīstībai. Regulāra fiziska aktivitāte samazina zarnu vēža attīstības risku;
• uztura paradumi - uzturs, kas satur daudz sarkano gaļu (liellopu, cūkgaļu, jēra gaļu, aknas) un termiski pārstrādātu gaļu (cīsiņi, desas, žāvējumi, marinējumi) palielina zarnu vēža risku. Ēdiena gatavošana augstā temperatūrā (cepšana, grilēšana) rada ķīmiskas vielas, kas veicina zarnu vēža attīstību;
• samazināts D vitamīna līmenis;
• smēķēšana - smēķētājiem zarnu vēzi novēro biežāk nekā nesmēķētājiem. Smēķēšana palielina arī citu vēža veida attīstības risku;
• alkohola lietošana - alkohola lietošana var paaugstināt risku saslimt ar zarnu vēzi, ja ikdienā lieto 2 un vairāk alkohola devas.
   

Neietekmējamie zarnu vēža riska faktori:

• vecums - pēc 50 gadu vecuma strauji pieaug saslimstība ar zarnu vēzi. Pēdējā laikā zarnu vēža biežums pieaug arī cilvēkiem jaunākiem par 50 gadiem un iemesls nav skaidrs;
• zarnu polipi vai zarnu vēzis anamnēzē - cilvēkiem ar adenomatozu polipu (adenoma) ir palielināts zarnu vēža attīstības risks. Īpaši, ja polips ir liels, to ir daudz vai biopsijā atrod displāziju. Cilvēkiem, kuriem jau pirms tam ir bijis zarnu vēzis un ticis izārstēts, ir paaugstināts risks uz atkārtota zarnu vēža attīstību;
• iekaisīgās zarnu slimības (IZS) - iekaisīgo zarnu slimību gadījumā, tādu kā čūlainais kolīts vai Krona slimība, zarnu vēža risks ir paaugstināts. Iekaisīgās zarnu slimības ir stāvoklis, kad zarnu sieniņa ir ilgstoši iekaisusi. Cilvēkiem, kuriem ilgstoši ir iekaisusi un neārstēta zarnu sieniņa, attīstās displāzija. Displāzija nozīmē defektīvu šūnu veidošanās gļotādā, kuras laika gaitā var pārvērsties par vēža šūnām. Cilvēkiem ar IZS nepieciešams jau agrīnā vecumā uzsākt zarnu vēža skrīningu. IZS atšķiras no kairinātu zarnu sindroma, kura gadījumā nav raksturīgs palielināts zarnu vēža risks;
• ģimenes slimību anamnēze - lielākoties, pacientiem, kuriem diagnosticē zarnu vēzi, ģimenē iepriekš nav bijuši zarnu vēža gadījumi. Vidēji 1 no 3 cilvēkiem ar diagnosticētu zarnu vēzi atzīmē zarnu vēža gadījumus ģimenē. Cilvēkiem, kuriem pirmās pakāpes radiniekiem (vecākiem, brāļiem, māsām, bērniem) ir bijis zarnu vēzis, ir palielināts risks. Risks ir augstāks, ja radinieks diagnozes brīdī ir bijis jaunāks par 50 gadiem. Iemesli palielinātam riskam nav skaidri. Zarnu vēža biežums ģimenē var būt saistīts par pārmantotu bojājumu gēnos, vides faktoriem, dzīvesveidu vai šo faktoru kombināciju. Ja ģimenes locekļiem tiek atrasti adenomatozi polipi, tas arī palielina zarnu vēža risku;
• pārmantoti audzēju sindromi - pacientiem ar zarnu audzējiem pārmantotu audzēju sindromu atrod apmēram 5% gadījumu. Biežākais pārmantotais audzēju sindroms, kuram novēro zarnu vēža attīstību ir Linča sindroms (saukts arī par pārmantotu ne-polipozu rektālu audzēju) un ģimenes adenomatozā polipoze. Arī citi pārmantotu audzēju sindromi var palielināt zarnu vēža attīstības risku;
• etniskā piederība - palielināts zarnu vēža risks ir, piemēram, Amerikas indiāņiem, Aļaskas pamatiedzīvotājiem, Aškenazi ebrejiem;
• 2. tipa cukura diabēts - cilvēkiem ar 2. tipa cukura diabētu (parasti neinsulinējams) ir palielināts risks saslimt ar zarnu vēzi un sliktāka prognoze.
   

Faktori ar neskaidru ietekmi uz zarnu vēža risku:

• nakts maiņas - atsevišķos pētījumos ir atrasta saikne starp regulārām nakts maiņām un palielinātu zarnu vēža risku. Tas varētu būt izskaidrojams ar melatonīna (hormons, kas reaģē uz gaismu un tumsu) svārstībām. Nepieciešami papildus pētījumi;
• iepriekšēja pretaudzēja terapija - pacientiem, kuriem iepriekš bijis izārstēts sēklienieku vēzis ir lielāks zarnu un citu vēžu attšitības risks. Tas varētu būt saistīts ar saņemto specifisko pretaudzēja terapiju, piemēram, staru terapiju. Atsevišķi pētījumi uzrāda, ka prostatas vēža pacientiem, kuri saņēmusi staru terapiju prostatas vēzim, ir palielināts taisnās zarnas vēža risks. Šie pētījumi ir veikti 1980.-1990. gados, kad staru terapijas ierīces nebija tik precīzas kā mūsdienās. Mūsdienu staru terapijas ietekme uz zarnu vēža risku nav skaidra un tiek pētīta.
   

Gēnu izmaiņas un to loma zarnu audzēja attīstībā

Iegūtas vai pārmantotas mutācijas

Lielākoties mutācijas gēnos uzkrājas dzīves laikā un tās sauc par iegūtām mutācijām. Tās var veicināt riska faktori, bet daļa no mutācijām izveidojas spontāni bez ārēja stimula. Tās veidojas un uzkrājas visu dzīves laiku un tās netiek nodotas pēcnācējiem. Nav viena ceļa kā veidojas mutācijas. Parasti, ja mutācijas uzkrājās svarīgos gēnos, kas atbild par šūnu augšanu, tad šūna sāk nekontrolēti dalīties un vairoties. Iespējams audzēja attīstībā ir iesaistīti arī vēl nezināmi gēni un mehānismi.

Pārmantotas mutācijas var palielināt zarnu vēža attīstības risku. Pārmantotas mutācijas sastopamas reti, tikai 5% gadījumu. Pārmantoti zarnu vēža sindromu piemēri:

• ģimenes adenomatozo polipozi jeb Gardnera sindroms - izraisa pārmantotas mutācijas APC gēnā. APC gēns ir audzēja supresorgēns, kas normāli kontrolē šūnu vairošanos. Ja ir pārmantots šī gēna bojājums, tad šūnas nekontrolēti dalās un zarnās veidojas simtiem polipu. Laika gaitā kādā no šiem polipiem attīstās zarnu vēzis;
• Linča sindroms (pārmantots ne-polipozs zarnu vēzis) - izraisa mutācijas tādos gēnos kā MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 un EPCAM, kas ir atbildīgi par DNS labošanas funkciju;
• Petza-Jēgera sindroms - izraisa pārmantots bojājums STK11 (LKB1) gēnā, kas darbojas kā audzēja supresorgēns;
• MUTYH asociēta polipoze - izraisa pārmantotas mutācijas MUTYH gēnā, kas ir atbildīgs par šūnu kļūdu labojumu dalīšanās laikā.
   

Gadījumos, kad parādās aizdomas par pārmantotu zarnu vēzi, ir nepieciešama ģenētiķa konsultācija, lai veiktu papildus ģenētiskus testus un atklātu bojājumus gēnos.

Vairākums zarnu jeb kolorektālā vēža gadījumu sākas ar patoloģisku šūnu augšanu jeb displāziju. Displāzija ir vēždraudes stāvoklis, kas vēlāk var kļūt (bet var arī nekļūt) par vēzi. Kolorektālā vēža gadījumā vēždraude bieži saistīta ar polipiem (zarnu gļotādas izaugums; bieži mēdz būt uz „kājiņas”) lokzarnas vai taisnās zarnas gļotādā. Lokzarnas un taisnās zarnas polipi visbiežāk ir labdabīgi, parasti neizraisa simptomus. Taču tie var būt par iemeslu nesāpīgai asiņošanai no taisnās zarnas vai asiņošanai, kas nav redzama (tāpēc to sauc par slēpto asiņošanu). Var būt viens polips vai arī daudzi polipi. Saslimstība ar polipiem pieaug, palielinoties vecumam. Sakarā ar jau tā pastiprināto šūnu vairošanos polipā, dažādu nelabvēlīgu (kancerogēnu) faktoru iedarbības dēļ var „sabojāties” šūnu vairošanos regulējošais mehānisms, šūnas mainās un sāk strauji dalīties, tas ir, vairoties. Epitēlijs zaudē raksturīgo izskatu, jaunu šūnu rašanās kļūst arvien straujāka, beigās zūd kontrole par šūnu dalīšanos – notiek malignizācija. Malignas (vēža) šūnas ir spējīgas neierobežoti vairoties un izplatīties organismā. Visa malignizācijas procesa attīstība var ilgt 10-20 gadu un ilgāk.

Sākotnēji vēzis attīstās gļotādā un nav ieaudzis dziļākajos slāņos. Procesam turpinoties, vēža šūnas var ieaugt visā zarnas sienā un nonākt apkārtējos audos. Vairāk nekā piecu gadu laikā polipa diametrs var sasniegt vienu centimetru. Vēl pēc pieciem līdz desmit gadiem polipa šūnas var būt kļuvušas ļaundabīgas. Parasti paiet vēl pieci līdz desmit gadi, pirms rodas simptomi, taču šai laikā vēzis jau var būt izaudzis līdz vēlīnai stadijai.

Kad TNM ir noskaidrots, var novērtēt vispārīgo zarnu vēža stadiju:

[1] Ļaundabīgo audzēju ārstēšanas metodes, https://www.talakizglitiba.lv/sites/default/files/2020-01/153_Audz%C4%93ju%20terapijas%20metodes.pdf

[2] Nacionālais veselības dienests, Zarnu profilaktiskā pārbaude, https://www.vmnvd.gov.lv/lv/zarnu-profilaktiska-parbaude

[3] Slimību profilakses un kontroles centrs, Zarnu vēža skrīnings, https://www.spkc.gov.lv/lv/media/15539/download