1. Ķirurģiska ārstēšana
2. Staru terapija
3. Medikamentoza ārstēšana

Krūts vēža ārstēšanas taktika ir atkarīga no audzēja stadijas un krūts vēža apakštipa:

"0 stadija"

• Standartterapija lielākajai daļai "0 stadijas" krūts vēža gadījumu ir krūti saudzējoša operācija, kam seko staru terapija.
• Alternatīva iespēja ir modificēta radikāla mastektomija (krūts un paduses limfmezglu izoperēšana) ar vai bez krūts rekonstruktīvas operācijas. Neinvazīva audzēja gadījumā papildus staru terapija nav nepieciešama.
• Papildus pozitīvu receptoru gadījumā, var tikt piemērota medikamentoza ārstēšana, lai mazinātu slimības recidīva risku.
• Lobulāra karcinoma in situ ir riska faktors audzēja attīstībai tajā pašā un otrā krūtī.

Šajā stadijā svarīga ir rūpīga novērošana visā pacientes dzīves laikā (tostarp, mamogrāfija reizi gadā un krūts izmeklēšana reizi 3 līdz 6 mēnešos) vai pārrunājams jautājums par profilaktisku mastektomiju pacientēm, kam ģimenē ir vēža gadījumi.

"I stadija"

• Ieteicamā terapija lielākajai daļai sieviešu ir krūti saudzējoša operācija ar veidojuma izgriešanu un paduses limfmezglu izoperēšanu, kam seko staru terapija un medikamentoza ārstēšana.
• Alternatīva iespēja ir modificēta radikāla mastektomija (krūts un paduses limfmezglu izoperēšana) ar vai bez krūts rekonstruktīvas operācijas.
• Pēc operācijas, izvērtējot pacientes vispārējo stāvokli, vecumu un audzēja histoloģiskos parametrus tiek nozīmēta medikamentoza ārstēšana.

"II stadija"

• Operācija un staru terapijas izvēle vēža II stadijas gadījumā līdzinās tai, kādu izvēlas audzēja I stadijas gadījumā; izņēmums – II stadijas gadījumā pēc mastektomijas var apsvērt staru terapiju, ja audzējs ir liels vai izplatījies uz limfmezgliem. Pēc operācijas seko medikamentoza ārstēšana.
• Sievietēm, kas vēlas krūti saudzējošu operāciju, bet kam audzēja izmērs ir 2-5 cm diametrā vai palielināti reģionālie limfmezgli, pirms operācijas nozīmē neoadjuvantu terapiju. Tās mērķis ir samazināt audzēja izmēru, lai operācijas laikā vieglāk un drošāk varētu to izņemt.
• Ja neoadjuvanta terapija pietiekami mazina audzēja izmērus, veidojumu var izoperēt – tam seko staru terapija un adjuvanta terapija. Ja audzējs nemazinās pietiekami, lai veiktu krūti saglabājošu operāciju, parasti tiek veikta mastektomija, kam seko staru terapija un medikamentoza ārstēšana.

"III stadija"

• Parasti ārstēšanu sāk ar neoadjuvantu terapiju, pēc kuras tiek veikta operācija, tad staru terapija.

"IV stadija"

• IV stadijas krūts vēza pacienšu ārstēšana ir vērsta uz audzēja masas samazināšanu, attīstības kavēšanu, pacientes dzīves ilguma pagarināšanu un simptomu mazināšanu.
• Medikamentoza ārstēšana ir galvenā ārstēšanas metode audzēja IV stadijā. 

Atbilstīgi ļaundabīgā audzēja lokalizācijai un stadijai var tikt izvēlēti vairāki ārstēšanas ceļi:

• ķirurģiska ārstēšana, kas ietver arī krūšu rekonstrukciju;
• staru terapija;
• medikamentoza ārstēšana.

Ķirurģiska ārstēšana

Lielākajai daļai sieviešu primārā audzēja ārstēšanai tiek izvēlēta ķirurģiska ārstēšana. Operācijas mērķis ir audzēja maksimāla izgriešana. Pirms operācijas, izvērtējot audzēja stadiju un iespējas veikt krūts saglabājošu operāciju, tiek apspriests operācijas apjoms ar ārstējošo ķirurgu. Operācijas apjoms ir atkarīgs no audzēja lieluma, lokalizācijas krūtī, pacientes krūts lieluma un izvēles saglabāt krūti.

Atkarībā no audzēja lokālas un reģionālas izplatības, ir iespējami dažādi krūts un reģionālo limfmezglu operāciju veidi. Krūšu operācijas rezultāti ir atkarīgi no pacienta faktoriem – smēķēšana, adipozitāte ir saistīti ar sliktākiem dzīšanas procesiem.

Krūts vēza operācijas nosacīti iedala divās lielās grupās:

• Krūti saglabājoša operācija jeb sektorāla ekscīzija - tiek veikta pacientēm ar agrīnu, retāk lokāli izplatītu krūts vēzi. Operācijas laikā izņem audzēju, atstājot pārējo krūts dziedzeri. Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā Šobrīd krūti saglabājošu operāciju ir iespējams veikt 2 no 3 pacientēm ar krūts audzēju. Dažām pacientēm pirms operācijas tiek piedāvāta medikamentoza ārstēšana (tiek dēvēta par neoadjuvantu terapiju). Tās mērķis ir panākt audzēja un / vai tā skarto limfmezglu samazināšanos, lai būtu iespējams veikt krūti saglabājošu operāciju;
• Mastektomija jeb visas krūts dziedzera noņemšana - tiek veikta augsta riska krūts audzēju gadījumā vai lielu audzēju gadījumā. Ir krūtsgalu saglabājoša un nesaglabājoša mastektomija. Pēc šādas operācijas vērojama krūšu asimetrija, ko var atrisināt ar rekonstrukciju. Pēc mastektomijas krūts āda un paduses rajons bieži paliek nejūtīgs, jutība var atjaunoties daļēji, vai neatjaunoties. Profilaktisku mastektomiju veic sievietēm ar zināmu BRCA1 gēna mutāciju, lai samazinātu krūts vēža attīstības risku. Ir zināms, ka sievietēm ar pozitīvu BRCA1 gēna mutāciju, ir līdz 90% risks, ka dzīves laikā attīstīsies krūts vēzis. Profilaktiska mastektomija ir abpusēja, krūtsgalu saglabājoša.

Papildus iepriekš veiktajām metodēm var tikt veikta:

• Sargmezgla biopsija - tiek veikta, ja pacientei vizuālgdiagnostikas izmeklējumos nav atrastas pārmaiņas limfmezglos, vai arī, ja limfmezgla citoloģijā vēža šūnas neatrod. Pirms operācijas veic limfātiskas sistēmas scintigrāfiju ar specifisku radioaktīvu vielu, kas uzskrājas pašos pirmajos limfmezglos, kuri savāc limfu no ļaundabīga krūts dziedzera audzēja. Šajos “sargājošos limfmezglos” audzējs parasti izplatās visagrāk. Parasti sargmezgla biopsiju veic vienlaicīgi ar krūts veidojuma rezekciju. Tomēr, ir gadījumi, kad sākotnēji biopsijas materiālā ir labdabīgas pārmaiņas. Tiek veikta tikai veidojuma rezekcija. Ja operācijas materiāla histoloģijā atklāj neinvazīvu vai invazīvu krūts vēzi, pacientiem sargmezgla biopsiju veic pēc jau veiktas sektorālās rezekcijas. Operācijas laikā caur mazu iegriezienu padusē ķirurgs ar speciālo detektoru nosaka šos sargmezglus, jo tie ir uzkrājuši radioaktīvo vielu. Sargmezgli tiek izoperēti un nosūtīti histoloģiskai izmeklēšanai. Ja sargmezglu operācijas materiālā atrod ļaundabīgas šūnas, tad var izšķirties par nepieciešamību veikt paduses limfadenektomiju. Pēc sargmezglu rezekcijas padusē var uzkrāties šķidrums, kurš periodiski ar punkcijas palīdzību ir jāevakuē;
• Paduses limfadenektomija - tiek veikta, kad paduses limfmezglos ir konstatētas ļaundabīgas šūnas citoloģiski un klīniski (T2-3 N1-3 M0 stadijās), un tad, ja pirms preoperatīvās terapijas limfmezglos konstatētas ļaundabīgas šūnas nereaģē uz neoadjuvantu terapiju. Limfadenektomiju parasti veic vienlaikus ar krūts audzēja operāciju. Operācijas materiālu nosūta histoloģiskai izmeklēšanai. Paduses limfadenektomija ir operācija, pēc kuras var attīstīties virkne komplikāciju. Galvenā komplikācija ir rokas limfātiska tūska (limfedēma), jo pēc limfadenektomijas iztrūkst limfmezgli, kas savāc limfu no augšējās ekstremitātes. Limfedēmas profilaksei un ārstēšanai pacientiem rekomendē fizioprocedūras un limfātisko drenāžu, kā arī ir jāierobežo rokas noslogojums. Cita komplikācija pēc paduses limfadenektomijas ir šķidruma kolekcija operācijas vietā. Kolekcijas periodiski var būt nepieciešams ar punkcijas palīdzību evakuēt. 

Staru terapija

Staru terapija ir ārstēšanas metode, kurā ar jonizējoša starojuma palīdzību tiek iznīcinātas audzēja šūnas. Nepieciešamību piemērot šo terapijas veidu izvērtē konsīlijs. Staru terapiju plāno un uzrauga staru terapeits, plāno medicīnas fiziķi un ikdienā ar pacientu strādā radiogrāferi. Staru terapijas laikā katrai pacientei tiek izstrādāts individuāls terapijas plāns, aprēķināta plānotā starojuma summārā deva, atzīmēti starošanas lauki. Starojuma deva tiek sadalīta nelielu frakciju (starojuma devu) veidā, kuru paciente standartā saņem vidēji 5-6 nedēļu laikā. Staru terapijas laikā var rasties blakusorgānu bojājums – staru pulmonīts, sirds muskuļa bojājums, augstāk lokalizētiem audzējiem un pēc mastektomijas ir barības vada apdeguma risks. Lai minimizētu bojājuma risku, jonizējoša starojuma pievade tiek precīzi plānota, ja iespējams, pielieto elpošanas sinhronizētu staru terapiju. Pirms staru terapijas uzsākšanas staru terapeits pacientiem sniedz informāciju par profilakses pasākumiem. Ādas apdeguma profilaksei rekomendē aizsargājošos krēmus. Pēc dažām nedēļām, kad rodās apdegums, lokāli āda ik dienu ir jāapstrādā ar dzīšanu veicinošiem līdzekļiem, līdz staru terapijas kursa beigām un vairākas nedēļas pēc tam. Plaušu un sirds bojājumu gadījumā var tikt rekomendēta papildus medikamentoza ārstēšana. Svaigs gaiss, kā, piemēram, pastaigas vismaz 2 stundas dienā, ir ļoti svarīgs profilakses pasākums, kas veicina audu dzīšanu un kardiorespiratoras sistēmas orgānu veselību. Ja rodas nopietnākas saru terapijas komplikācijas, tās arstē staru terapeits. [2]

Staru terapija parasti tiek nozīmēta:

• Pēc krūti saglabājošām operācijām – staru terapija tiek rekomendēta visām pacientēm. Staru terapija tiek veikta audzēja skartam krūts dziedzerim ar/bez papildus devas audzēja vietai;
• Atsevišķām pacientēm ar zema riska audzējiem (T1a-1b, hormonpozitīvs, > 60 gadu vacuma) var piedāvāt īso staru terapijas kursu ar lielākām reizes devām (Accelerated Partial Body Irradiation, APBI), kur staru terapiju pievada tikai audzēja vietai 2 reizes dienā, 5 dienas pēc kārtas;
• Reģionālo limfmezglu (paduses, supra- un infraklavikulāro, intramammāro) apstarošanai - gadījumos, ja ir aizdomas vai ir dati par metastāzem attiecīgajos limfmezglos;
• Pēc mastektomijas operācijas - rekomendē pacientēm ar lielu audzēju un gadījumos, kad atrasta tā izplatība limfmezglos;
• Pēc neoadjuvantas (pirmsoperācijas) ķīmijterapijas un mastektomijas - gadījumos, kad pirms neoadjuvantas terapijas bijusi limfmezglus pozitīva slimība (N+), rezekcijas līnijās novēro vēža šūnas (R+) vai liela sākotnējā audzēja gadījumā (T3N0);
• Pirms operācijas (neoadjuvanti) - pacientēm ar liela izmēra audzējiem, lai panāktu audzēja sarukšanu vai atvieglotu operatīvu izgriešanu;
• Neoperējamas slimības gadījumā vai gadījumos, kad paciente atsakās no operācijas;
• Metastāžu radīto sāpju ārstēšanai, piemēram, kaulu metastāžu gadījumā.

Medikamentoza ārstēšana

Sistēmiskā terapija - ķīmijterapija, mērķterapija, endokrīnā terapija

Sistēmisko terapiju var iedalīt trīs galvenajās grupās:

• neoadjuvanta terapija, kas tiek īstenota pirms operācijas ar mērķi samazināt audzēja apjomu un/vai reģionālos limfmezglus;
• adjuvanta terapija, kas tiek piemērota atkarībā no stadijas un audzēju raksturojošiem parametriem pēc operācijas;
• paliatīva terapija, kuras nolūks ir samazināt audzēja šūnu daudzumu organismā, palēnināt to augšanu, gadījumos, kad citi radikāli ārstēšanas veidi nav iespējami.

Terapijas izvēle, kā minēts iepriekš, ir atkarīga gan no pacientes vispārējā stāvokļa, blakusslimībām, gan audzēja stadijas un histoloģiskajiem parametriem. [2]

Ķīmijterapija ir medikamenti, kas pamatā iedarbojas uz dažādām šūnas cikla fāzēm, pilnībā vai daļēji pārtraucot šūnu dalīšanos vai tās iznīcinot. Tāpēc tos sauc par citotoksiskiem (šūnai kaitīgiem vai toksiskiem) medikamentiem, bet pašu terapiju par citotoksisko terapiju jeb ķīmijterapiju. Citotoksiskos līdzekļus var lietot vienus pašus (monoterapija) vai savā starpā kombinēt medikamentus ar atšķirīgu iedarbību uz šūnu ciklu. [3]

Ķīmijterapijas biežākās blakusparādības ir matu izkrišana, čūliņas mutē, apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, caureja, nagu izmaiņas, ādas izmaiņas, paaugstināts infekcijas risks un citas.

Sīkāk par ķīmijterapiju variet lasīt rokasgrāmatā Jautājumi un atbildes par ķīmijterapiju. 

Mērķterapija ir terapija ar medikamentiem, kuri iedarbojas uz konkrētu molekulāro mērķi – proteīnu vai receptoru, kas uz vēža šūnu virsmas sastopams lielākā daudzumā nekā veselajām šūnām. Būtībā mērķterapija tēmē uz tām ģenētiskām vai citādām atšķirībām, kas vēža šūnas atšķir no veselām un ļauj tām neierobežoti augt un vairoties. To vēl mēdz dēvēt par molekulāro mērķterapiju vai personalizēto (arī precīzo) medicīnu, kad zāles pacientam piemeklē nevis pēc audzēja lokalizācijas un stadijas, bet pēc konkrētiem molekulāriem marķierim, kas raksturīgi individuālam pacientam un viņa konkrētajam audzējam. [3] 

Dažādu šūnai nozīmīgu pamatprocesu norisē – augšana, dalīšanās, bojāeja - ir nozīme šūnās esošām molekulām. To bojājuma (mutācijas) gadījumā audzēja šūnas iegūst spēju nekontrolēti augt un dalīties.

Mērķterapijas biežākās blakusparādības ir caureja, aknu darbības traucējumi, ādas bojājumi, nagu pārmaiņas, plaukstu un pēdu pietūkums un apsārtums, asinsreces traucējumi, autoimūnas reakcijas un citas. 

Endokrīnā terapija tiek piemērota hormonreceptoru pozitīva (HR+) krūts vēža gadījumā, kur audzēja šūnās atrasti hormonreceptori – estrogēnu receptori (ER) vai progesterona receptori (PR). Medikamenta darbības būtība ir organismā producēto hormonu darbības bloķēšana. [2] 

Endokrīnās terapijas biežākās blakusparādības ir menopauzei līdzīgi simptomi - karstuma viļņi, svīšana naktīs, garastāvokļa svārstības, reizēm ir vērojams svara pieaugums un sāpes locītavās.

Neoadjuvanta terapija

Neoadjuvanta (pirmsoperācijas) sistēmiska terapija tiek veikta ar ķīmijterapijas, mērķterapijas vai, retāk, endokrīnās terapijas preparātiem, pirms potenciālas audzēju likvidējošas operācijas, retāk, staru terapijas.

Neoadjuvantu sistēmisku terapiju izvēlas pacientiem ar:

• krūts vēža inflammatoro formu;
• ja audzēju sākotnēji nevar radikāli (totāli) izoperēt dēļ tā lokālas vai reģionālas izplatības, t.i. IIIA (izņemot T3N1M0), IIIB, IIIC stadija;
• pacients vēlas krūti saglabājošo operāciju, bet sākotnējie audzēja izmēri tādu operāciju nepieļauj.

Neoadjuvanta terapija ir jāuzsāk 2-4 nedēļas pēc krūts vēža diagnozes apstiprināšanas. Neoadjuvantai ķīmijterapijai lieto citotoksiskus preparātus, ievadot tos intravenozi. Intervāls starp kursiem (ievades reizēm) ir no 1 līdz 3 nedēļām.

Gadījumā, ja audzējs ir HER2 receptorus ekspresējošs, šos receptorus audzēja šūnās var bloķēt ar mērķterapiju, ievadot tos intravenozi vai zemādā. Pirms šīs grupas medikamentu nozīmēšanas ārsts obligāti izvērtē ar ehokardiogrāfijas palīdzību pacienta sirds funkcionālo stāvokli, jo medikaments ir kardiotoksisks. Mērķterapija ar HER2 blokatoriem, kas tika uzsākta (ar vai bez citotoksiskas ķīmitjerapijas) preoperatīvi, tiek turpināta līdz 1 gada kursam.

Pirms operācijas var nozīmēt arī endokrīno terapiju estrogēna un progesterona receptorus ekspresējošu (hormonpozitīvo, HR+) audzēju gadījumā. Neoadjuvanta hormonterapija ilgst aptuveni 3-12 mēnešus. Terapijas ilgums var atšķirties, atkarībā no terapijas panesamības un slimības dinamikas. [2]

Pirms terapijas, terapijas laikā un pabeidzot neoadjuvantu terapiju, onkologa ķīmijterapeita pienākums katras vizītes laikā ir sekot lokālajam stāvoklim, pēc nepieciešamības nozīmējot papildu izmeklējumus (USG, MG, +/- MR), lai pēc iespējas ātrāk atklātu gadījumus, kad sistēmiskā terapija nav efektīva un ir nepieciešams mainīt medikamentus vai taktiku. Neefektīvas neoadjuvantās terapijas gadījumā sasaucams atkārtots multidisciplinārs konsīlijs, lai lemtu par tālāko taktiku (medikamentu maiņa, operācija, staru terapija). Pirms un pēc neoadjuvantās terapijas beigām obligāti veic vienādus krūšu izmeklējumus (parasti MRI), ar kuru palīdzību izvērtē terapijas efektu un secina par operācijas apjomu.