Attēls no Roche arhīva. Attēlā krūts dziedzera uzbūve. 1. Lielie krūšu muskuļi; 2. Taukaudi; 3. Piena dziedzera daiviņas; 4. Piena vadi; 5. Daiviņu izvadkanāli; 6. Krūts gals; 7. Ribas.

Izplatība, cēloņi un riska faktori

Krūts vēzis ir biežākais ļaundabīgais audzējs sievietēm. Ir aprēķināts, ka Eiropā ar krūts vēzi diagnosticē katrai 8. - 9. sievietei.

Krūts vēzis ir biežāk sastopams gados vecākām sievietēm, tomēr 1 no 4 diagnosticētajiem gadījumiem, tas ir sievietēm, kas jaunākas par 50 gadiem. Mazāk kā 5% krūts vēža gadījumu tiek noteikti sievietēm jaunākām par 35 gadiem. [2]

Vairumā valstu mirstība no krūts vēža mazinās, uzlabojoties agrīnai diagnostikai un terapijas iespējām.

Krūts vēzis vīriešiem ir sastopams reti. Tikai aptuveni 1% no visiem krūts audzējiem tiek diagnosticēts vīriešiem (Pasaulē gada laikā slimo aptuveni 100 000 vīriešu). Lasiet vairāk Slimību profilakses un kontroles centra sagatavotajā materiālā. [1]

Riska faktori

Krūts vēža attīstības iemesli nav precīzi zināmi. Literatūrā ir aprakstīta faktoru grupa, ko dēvē par riska faktoriem. Tie ir faktori, kas palielina audzēja attīstības risku, tomēr ne visām sievietēm ar riska faktoriem attīstās audzējs un pretēji – pacientēm bez neviena no minētajiem riska faktoriem var attīstīties audzējs.

Galvenie riska faktori krūts vēža attīstībā:

• vecums – krūts vēža attīstības risks pieaug līdz ar pacientes vecumu;
• pārmantotas gēnu mutācijas – dažas no gēnu mutācijām var tikt pārmantotas no vecākiem, kas paaugstina krūts vēža attīstības risku. Šīs pārmantotās gēnu mutācijas sastopamas ap 10% krūts vēža pacientēm;
• ģimenes anamnēzē krūts vēzis un/vai olnīcu vēzis – krūts vēzis pirmās pakāpes radiniekiem (mātei, māsai, meitai, brālim, tēvam), īpaši, ja ģimenes locekļa vecums ir <45 gadiem slimības diagnosticēšanas brīdī palielina krūts vēža attīstības risku. Ja vairākiem ģimenes locekļiem tiek diagnosticēts krūts un/vai vai olnīcu vēzis, jāizvērtē pacientes ģenētiskās predispozīcijas iespējamība. Gēni – BRCA1 un BRCA2 ir divi biežākie, kuru mutācijas tiek pārmantotas ģimenes locekļiem. Saslimstības risks BRCA1 mutācijas nesējam (ja noteikta gēna mutācija) ir 80-85%, un 60% gadījumu audzējs skar abas krūtis (bilaterāls audzējs). Šīm pacientēm būtu vēlama arī ārsta ģenētiķa un psihologa konsultācija pirms plānotās operācijas, lai spētu izlemt par tās apjomu ar ķirurgu;
• krūts vēzis pacientes anamnēzē – palielina risku audzējam attīstīties tajā pašā krūtī vai otrā;
• laika periods, kad sievietes organismā tiek producēti estrogēni un progesterons, paaugstināts risks ir: sievietēm, kurām menstruācijas sākās pirms 12 gadu vecuma un / vai menopauze iestājās pēc 55 gadu vecuma;
• labdabīgi krūts veidojumi, kas paaugstina audzēju attīstības risku: lobulāra karninoma in situ un atipiska duktāla hiperplāzija;
• staru terapija krūškurvja priekšējās sienas rajonam bērnībā / jaunībā (biežāk pacientēm, kurām ārstēta limfoma);
• blīva krūts dziedzera struktūra (dense breast) - skat. bilde pa kreisi parāda taukainu krūts dziedzeri, bilde pa labi parāda blīvu krūts dziedzeri
• dažu medikamentu lietošana.

Attēls no Roche arhīva. Attālā pa kreisi - taukaina krūts dziedzera struktūra, attēlā pa labi - blīva krūts dziedzera struktūra (dense breast) .

Ietekmējamie riska faktori:

• sievietēm, kuras nav fiziski aktīvas, ir lielāks risks krūts vēža attīstībai;
• liekais svars – liekais svars palielina krūts vēža attīstības risku, īpaši, pēc menopauzes. Tas skaidrojams ar estrogēnu produkciju taukaudos, kas ir galvenais estrogēnu avots sievietes organismā laikā pēc menopauzes;
• alkohola lietošana un smēķēšana – risks pieaug, pastāvot jebkuram no šiem faktoriem, tomēr iemesls tam nav skaidrs;
• estrogēnu vai progesteronu saturošu medikamentu lietošana:
  • perorālo kontraceptīvo līdzekļu lietošana, īpaši, pirms pirmās grūtniecības, palielina krūts vēža attīstības risku. Laika periodam pēc pēdējās perorālo kontraceptīvo līdzekļu lietošanas, sasniedzot 10 gadus – risks krūts vēža attīstībai ir tāds pats, kā pārējām sievietēm populācijā;
    
  • hormonus aizvietojošā terapija menopauzē palielina krūts vēža attīstības risku. Augstāks risks ir pacientēm, kas saņem kombinētu – estrogēnus un progesteronu - saturošu terapiju, savukārt, zemāks, ja pacientei nozīmēti tikai estrogēnus saturoši preparāti. Biežāk krūts vēzis attīstās pacientēm terapijas laikā un neilgi pēc tās pabeigšanas. Pacientēm 5 gadus pēc hormonus aizvietojošas terapijas pārtraukšanas risks ir tāds pats, kā pārējām sievietēm populācijā;
    

• sievietes, kurām pirmais bērns dzimst pēc 30 gadu vecuma; 
• nebarošana ar krūti;
• sievietes, kurām grūtniecība nav bijusi pilna laika;
  
• smēķēšana.
  

Klasifikācija (veidi, stadijas)

Veidi

Ir zināmas daudzas ar krūts vēzi saistītas bioloģiskās pazīmes, kas nosaka tā veidu, taču īpaša uzmanība pievēršama zemāk minētajām:

Hormonu receptoru stāvoklis

• ER pozitīvs (ER+) - ja audzēja šūnās lielā skaitā konstatē estrogēnu receptorus (ER), krūts vēzi dēvē par estrogēnu receptoru pozitīvu (ER+) audzēju;
  
• PgR (jeb PR) pozitīvs (PgR+ jeb PR+) - ja audzēja šūnās lielā skaitā konstatē progesterona receptorus (PgR jeb PR), krūts vēzi dēvē par progesterona receptoru pozitīvu (PgR+ jeb PR+) audzēju;
  
• hormonu receptoru pozitīvs (HR+) - ja vēža šūnai ir viena vai abu veidu receptori lielā skaitā, krūts vēzi dēvē par hormonu receptoru pozitīvu (HR+) jeb hormonu pozitīvu audzēju;
  
• hormonu receptoru negatīvs (HR–) - ja vēža šūnai nav neviena veida hormonu receptoru, krūts vēzi dēvē par hormonu receptoru negatīvu (HR–) jeb hormonu negatīvu audzēju.

Hormonu receptoru pozitīvi audzēji ir aptuveni divām trešdaļām krūts vēža pacienšu, šie audzēji ļoti labi reaģē uz ārstēšanu, kura samazina hormonu daudzumu organismā. [3]

Cilvēka epidermālā augšanas faktora receptora 2 (HER2) klātbūtne

Tas ir receptors, kas atrodas uz daudzu šūnu virsmas un ir iesaistīts šūnas atbildes reakcijā uz vairāku augšanas faktoru klātbūtni. Dažu krūts vēžu šūnās ir patoloģiski liels HER2 receptoru daudzums, kas var likt šīm šūnām dalīties un vairoties daudz straujāk, – tās sauc par HER2 pozitīvām šūnām. Līdz 20% krūts vēža gadījumu ir HER2 pozitīvi. HER2 pozitīvs rezultāts būtiski ietekmē krūts vēža prognozi un ārstēšanu. HER2 pozitīvs krūts vēzis ir atšķirīga slimības forma, kam nepieciešama īpaša un neatliekama rīcība, jo HER2 pozitīvie audzēji ir ātri augoši. Tāpēc būtiski ir noskaidrot HER2 stāvokli iespējami ātrāk – tiklīdz ir atklāts krūts vēzis. Šo izmeklējumu nedrīkst atlikt līdz audzēja recidīvam vai laikam, kad slimība jau ir progresējusi. HER2 ir iespējams noteikt krūts vēža audos, kas iegūti ar kādu no biopsijas metodēm. [3]

Trīskārši negatīvs krūts vēzis

Trīskārši negatīva krūts vēža gadījumā nav ne estrogēnu, ne progesterona hormonu receptoru, kā arī nav pārāk daudz proteīna HER2. Šādos gadījumos nav efekta ne no hormonu terapijas, ne HER2 mērķterapijas. [3]

Trīskārši pozitīvs krūts vēzis

Audzējs ir gan ER-pozitīvs, gan PgR-pozitīvs, gan HER2-pozitīvs. Šādos gadījumos ir efekts gan no hormonu terapijas, gan HER2 mērķterapijas. [3]

Lai varētu spriest par piemērotāko ārstēšanu, noteikti jāņem vērā visi faktori – audzēja stadija, veids, receptoru statuss. Tomēr viennozīmīgi ir skaidrs, ka pēc iespējas agrīnāka vēža diagnostika palielina cerību izārstēties!

Gēni, kas nosaka krūts vēža attīstību

Tāpat kā vairākumā vēža gadījumu, arī krūts vēža attīstībā nozīme ir specifiskiem gēniem. [4]

BRCA1

Par BRCA1 gēna mutācijām pirmo reizi tika ziņots 1994. gadā. Šis gēns atrodas 17. hromosomas garajā plecā (17q21) un piedalās DNS pārrāvumu labošanā. Tomēr mutācijas BRCA1 neļauj šo labošanu veikt, tāpēc rodas vairāk DNS replikācijas kļūdu un vēzis aug intensīvāk. BRCA1 mutācijas vecumā līdz 45 gadiem palielina krūts vēža risku par aptuveni 50%, bet visas dzīves laikā – par 85%. Sievietēm ar BRCA1 gēna mutāciju krūts vēzis bieži rodas agrāk nekā vispārējā populācijā.

BRCA2

BRCA2, kas lokalizēts 13. hromosomā, saistīts ar agrīnu krūts vēža rašanos un kopumā palielina krūts vēža risku gan sievietēm, gan vīriešiem. BRCA2 izdalīšanās palielinās strauji dalošās šūnās un diferencējošās krūts dziedzera epitēlija šūnās kā atbildes reakcija uz noteikta veida hormoniem – glikokortikoīdiem. BRCA2 mutāciju radītais krūts vēža risks ir līdzīgs tam, ko rada BRCA1.

p53

Audzēju nomācošais proteīns p53 novērš bojātās DNS replikāciju normālās šūnās. Bojātas p53 molekulas ļauj izdzīvot šūnām, kurās ir bojāta DNS; bojātā DNS dalīšanās procesā tiek nodota meitšūnām, kurās pievienojas vēl citas mutācijas, un rezultātā attīstās audzēji. Diemžēl veselo šūnu sargājošais gēns p53 ir bijis bojāts apmēram pusei cilvēku, kam konstatēts audzējs.

ATM

Ataksijas-teleangiektāzijas mutantais (ATM) gēns palielina krūts vēža rašanās risku. Lai gan ATM gēna darbības mehānisms vēl nav pilnīgi noskaidrots, normāli tam ir nozīmīga loma bojātas DNS labošanā.

PIK3CA

Gēns satur norādījumus proteīna p110 alfa (p110α) ražošanai. P110α organismā veic daudzas funkcijas, tostarp: šūnu augšana un dalīšanās, šūnu kustība, olbaltumvielu ražošana, vielu transportēšana šūnās, šūnu izdzīvošana. PIK3 signalizācija var būt iesaistīta arī dažu hormonu regulēšanā. Gēnu mutācija var izjaukt šo procesu, izraisot nekontrolētu šūnu dalīšanos un replikāciju. Tas veicina daudzu vēža veidu attīstību, tostarp krūts vēzis, olnīcu vēzis, resnās zarnas vēzis, smadzeņu vēzis un citi.

Mutācijas tiek konstatētas aptuveni 40 % estrogēnu receptoru (ER) pozitīvo un epidermālā augšanas faktora receptoru 2 (HER2) negatīvo krūts vēža gadījumu. [4]

Stadijas

Krūts vēža klasifikācijai tiek izmantota Tumor (audzēja), Node (limfmezglu), Metastases (metastāžu) jeb TNM sistēma.

Krūts vēža stadiju nosaka, atbilstoši TNM klasifikācijai, pēc tam nosaka stadiju no 0 līdz IV, balstoties uz AJCC (American Joint Committee on Caner) 8. izdevumu.

Pirmais faktors T audzēju klasifikācijā raksturo primārā audzēja izplatību.

T faktora pakāpes:

• T0 – nav datu par primāru tumoru;
• Tis – karcinoma in situ – duktāla karcinoma, daiviņu karcinoma in situ jeb neinvazīva, vai krūtsgala Pedžeta slimība bez audzēja;
• T1 – nepārsniedz 2 cm lielākajā šķērsizmērā ≤ 20 mm;
• T1mi ≤ 1mm; 
• T1a 1-5mm;
• T1b 5-10mm; 
• T1c 10-20mm;
• T2 – lielāks par 2 cm, bet mazāks par 5 cm;
• T3 – lielāks par 5 cm;
• T4 – cauraug krūškurvja sienu vai ādu;
• T4a - invāzija krūškurvja sienā; 
• T4b - ādas izčūlojums/eritēma/tūska (neinflamators); 
• T4c - T4a + T4b pazīmes; 
• T4d - iekaisīgs vēzis*;
• Tx - audzējs nav nosakāms.
  

*Iekaisīgs jeb inflammators krūts vēzis sastāda 1-5% visu krūts vēžu. Atšķiras no klasiska krūts vēža ar to, ka no simptomiem prevalē iekaisuma aina – krūts pietūkums, apsārtums, āda kā “apelsīna miza”. Pacienti var nejust un nepalpēt veidojumu. Šis krūts vēža paveids biežāk attīstās jaunām sievietēm (<40 g. v. ), pēc gaitas ļoti agresīvs (progresē nedēļu/mēnešu laikā), ātri metastazē. Diagnozes brīdī inflammators vēzis ir III vai IV stadijā. Var tikt sajaukts ar labdabīgu krūts iekaisumu (mastītu). Inflammatoram vēzim terapiju uzsāk ar pirmsoperācijas sistēmisku terapiju.

N liecina par limfmezglu metastāžu klātbūtni un lokalizāciju:

• cNX – nevar izmeklēt limfmezglus;
• cN0 – metastāžu limfmezglos nav;
• cN1 – metastāzes (MTS) paduses limfmezglos tajā pašā pusē, kur audzējs; kustīgas. MTS ipsilaterālos I un II grupas paduses limfmezglos, limfmezgli nav fiksēti;
• cN2 – metastāzes paduses limfmezglos tajā pašā pusē, kur audzējs; fiksētas. MTS ipsilaterālos I un II grupas paduses limfmezglos, kas ir fiksēti (cN2a) vai ipsilaterālos intermammāros limfmezglos (cN2b);
• cN3 – metastāzes iekšējos krūts dziedzera limfmezglos tajā pašā pusē, kur audzējs. MTS ipsilaterālos infraklavikulāros (III gr) (cN3a); ipsilaterālos paduses un intermammāros limfmezglos (cN3b); ipsilaterālos supraklavikulāros limfmezglos (cN3c).

M raksturo distālās mestastāzes:

• M_X–distālas metastāzes nav vērtējamas;
• M₀–distālu metastāžu nav;
• M₁–ir distālas metastāzes, tostarp virsatslēgas kaula limfmezglos, tajā pašā pusē, kur audzējs.

Tabulā krūts vēža iedalījums atkarībā no stadijas.

Metastāzes

Krūts vēzis var izplatīties jeb metastazēties vietējas, reģionālas vai attālas jeb distālas diseminācijas veidā.

Vietēja diseminācija nozīmē, ka vēža šūnas „aizķeras” turpat netālu no primārā jeb sākotnējā audzēja. Visbiežāk tās ir krūškurvja sienas struktūras, piemēram, pleca pinums, ribas, pleira. Šāda diseminācija nereti nonāk līdz ādas virsmai.

Ar limfātiskās sistēmas starpniecību vēzis var izplatīties krūts dziedzeru iekšējos, virsatslēgas vai sānu grupas limfmezglos, radot reģionālas metastāzes.

Distālas jeb attālas, ar asinīm pārnestas metastāzes, galvenokārt, rodas kaulos, aknās, plaušās, ādā un centrālajā nervu sistēmā gan galvas, gan muguras smadzenēs. Izplatīšanās ar asinīm ir bīstama, jo bieži tieši attālās metastāzes ir nāves cēlonis.

Kaulu metastāzes krūts vēža gadījumā    

Kaulu sāpes pacientiem ar vēzi parasti izraisa vēža šūnas, kas iekļuvušas kaulos, – tās sauc par kaulu metastāzēm. Kaulu sāpes bieži ir pirmais kaulu metastāžu simptoms, kāpēc tiek veiktas pārbaudes, kas apstiprina šo diagnozi. Kaulu bojājumu ārstēšana ir vērsta uz sāpju mazināšanu, lūzumu riska mazināšanu, lūzumu ārstēšanu un papildu kaulu komplikāciju novēršanu vai aizkavēšanu.

Kaulu sāpes var būt grūti atšķiramas no parastām muguras sāpēm vai artrīta. Parasti kaulu metastāžu izraisītas sāpes ir diezgan pastāvīgas, arī naktī. Tās var pastiprināties dažādās pozās, piemēram, stāvot (ja vēža šūnas ir svaru nesošajā kaulā). Bieži kaulu metastāzes tiek novērotas mugurkaulā, iegurnī, augšstilbā, ribās, augšdelmā un galvaskausā.

Kaulu metastāžu izraisītu kaulu sāpju ārstēšanas mērķis ir mazināt sāpes, ārstēt lūzumus, mazināt lūzumu risku un novērst vai aizkavēt citu komplikāciju rašanos. Kaulu metastāžu ārstēšanas paņēmieni – pretsāpju zāles, bifosfonāti, staru terapija un / vai ķirurģiska ārstēšana. Par piemērotāko ārstēšanu vienmēr konsultējieties ar ārstu.

[1] Slimību profilakses un kontroles centrs, Vēža skrīnings, https://www.spkc.gov.lv/lv/veza-skrinings

[2] Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027. gadam, https://likumi.lv/ta/id/332751-sabiedribas-veselibas-pamatnostadnes-2021-2027-gadam

[3] Onkoloģisko pacientu atbalsta biedrība "Dzīvības koks", Krūts vēzis, https://aslimnica.lv/wp-content/uploads/2021/02/kruts_vezis_web-01-1.pdf

[4] ESMO klīniskās vadlīnijas, Metastātisks krūts vēzis, 2021. gada 19. oktobris