Профилактика рака шейки матки

1. Первичная профилактика
2. Скрининг рака шейки матки

Оптимальная профилактика рака шейки матки включает в себя первичную профилактику (консультации и вакцинацию), которая проводится в целях предотвращения инфицирования выраженно онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), вторичную профилактику (раннюю констатацию дисплазии и цитологические проверки скрининга рака) и лечение предраковых повреждений слизистой оболочки шейки матки.

Первичная профилактика

Рак шейки матки является одной из редких онкологических патологий, возбудитель которой известен – это вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ невозможно вылечить, однако вызываемые им заболевания можно полностью предотвратить с помощью первичной профилактики, или вакцинации. Первичная профилактика защищает от возникновения болезни.

 Чтобы получить наивысшую степень защиты, важно пройти вакцинацию до начала половой жизни.

С 2010 года в латвийский календарь вакцинации для 12-летних девочек включена вакцина от вируса папилломы человека. Оплаченная государством вакцинация от ВПЧ полагается всем девочкам от 12 (на 1 сентября 2010 г.) до 18 лет.

Вакцинация создает очень высокий уровень защитных тел (антител) в крови, который сохраняется до 30–50 лет. Напротив, при инфицировании ВПЧ иммунный ответ очень слаб, и даже после спонтанного излечения организм не защищен от повторного инфицирования.

Доступные для вакцинации от ВПЧ вакцины:

• Двухвалентная - Cervarix® 16-й и 18-й тип ВПЧ (GlaxoSmithKline) – в вакцину включены главные типы, вызывающие рак шейки матки во всем мире.
• Četrvērtīgā - Silgard®CPV 6-й, 11-й, 16-й, 18-й тип ВПЧ (Merck) – дополнительно включены типы, которые чаще всего вызывают появление бородавок на половых органах.
• Девятивалентная - Gardasil 9® - -й, 11-й, 16-й, 18-й, 31-й, 33-й, 45-й, 52-й и 58-й тип ВПЧ (Merck) – содержит еще 5 дополнительных онкогенных типов ВПЧ высокого риска. Все входящие в вакцину типы ВПЧ высокого риска отвечают за приблизительно 90 % случаев рака шейки матки.

Все три вакцины признаны высокоэффективными и безопасными. Безопасность вакцин исследовалась в ходе многочисленных клинических исследований, в которых участвовали сотни тысяч пациентов. С момента лицензирования первой вакцины в 2006 году введено более 270 миллионов доз вакцин от ВПЧ. Доказано, что риск серьезных побочных эффектов не повышен.

Скрининг рака шейки матки

Возможности исследования

Рак шейки матки по локализации является одним из трех видов злокачественных опухолей, которые можно диагностировать на ранней предраковой стадии. Предраковые изменения шейки матки являются обязательным условием для дальнейшего развития злокачественного заболевания, и проходит несколько лет (в среднем 10–15) до того, как в нормальных клетках эпителия возникают злокачественные изменения.

Вторичная профилактика означает, что болезнь выявлена на предраковой стадии, и излечение от нее означает предотвращение прогрессирования болезни до рака.

С 2009 года в Латвии работает организованный скрининг рака шейки матки. Раз в три года женщины в возрасте от 25 до 67 лет получают на декларированный адрес письмо с приглашением посетить гинеколога, чтобы взять цитологический мазок из шейки матки. Рекомендуется воспользоваться письмом в течение 3 месяцев, однако если сделать это не получилось, то письмо действительно на протяжении 3 лет (!), т. е. до получения следующего приглашения. Во многих медицинских учреждениях информация о номере отправленного женщине письма с приглашением и дате отправления доступна и в электронном виде.

Если результат цитологического мазка не изменен (А1 – не обнаружено интраэпителиальное повреждение), следующую проверку нужно проходить через 3 года, воспользовавшись очередным письмом-приглашением.

В случае обнаружения изменений при проведении цитологического исследования необходимо углубленное исследование – кольпоскопия, во время которой можно идентифицировать поврежденные ткани и прицельно взять образцы тканей (сделать биопсию). Кольпоскопия – это исследование шейки матки, влагалища и вульвы с увеличением, то есть с использованием специального микроскопа (кольпоскопа). Кольпоскопия не только является важным методом диагностики, который позволяет точно оценить и идентифицировать рак шейки матки или степень предраковых изменений, а также взять целенаправленную биопсию, но и необходима для того, чтобы провести прицельное лечение.

Если у пациентки после кольпоскопии и гистологического исследования материалов биопсии подтверждаются предраковые изменения высокого риска (CIN II, III), рекомендуется локальное вырезание таких измененных тканей.

Тест на ВПЧ высокого риска назначается для диагностики предраковых изменений шейки матки.

Рак шейки матки является осложнением широко распространенной сексуально-трансмиссивной инфекции – ВПЧ. Перманентная инфекция вируса папилломы человека высокого риска (ВПЧ-ВР) является доказанной причиной предраковых и раковых изменений шейки матки. В 99,7 % случаев в раковых тканях шейки матки находят типы ВПЧ-ВР, отсюда вывод – если в тканях шейки матки ВПЧ-ВР не обнаруживается, то связанных с раком изменений в клетках не произойдет.

Если тест на ВПЧ-ВР положителен, пациентка направляется на кольпоскопию, если отрицателен – повторное исследование нужно проходить через 3 года в рамках скрининга.

Пап-тест для цитологического исследования

Подтверждено, что после того, как в 40-е годы ХХ века был внедрен метод Пап -тестирования, он, позволив выявлять патологии клеток, способствовал снижению распространенности рака шейки матки на 70 %,⁵, однако, из-за того, что Пап -метод малочувствителен при обнаружении предраковых повреждений⁶, а также потому, что результаты, полученные обученными специалистами в разных лабораториях, различаются⁷ и результаты обнаружения аденокарцином слабы⁸, у этого метода, как общего долгосрочного решения, помогающего идентифицировать болезнь шейки матки у подверженных риску женщин, есть существенные ограничения⁹.

Тест на ДНК ВПЧ: валидирован для первичного скрининга¹⁰

По сравнению с Пап-тестами для цитологического исследования, скрининг ДНК ВПЧ позволяет с большей чувствительностью идентифицировать женщин, подверженных риску развития рака шейки матки, и не только выявляет более агрессивные случаи заболевания, чем Пап -тест сам по себе, но и помогает сохранить эффективность скрининга. Одновременно полученные «три в одном» результаты определения связанных с высоким риском подвидов вируса позволяют стратифицировать созданный ВПЧ риск, и это, по сравнению с большей специфичностью Пап-теста для цитологического исследования, является улучшением.

Возможности определения приоритетов патологических результатов

Биомаркер или цитологическое исследование Пап-теста

Алгоритмы первичного скрининга ВПЧ часто включают в себя цитологическое исследование Пап -теста в качестве подходящего метода определения приоритетов, однако тесты следующего поколения, в основе которых лежит технология двойного окрашивания биомаркеров, по сравнению с традиционным методом, дают существенные преимущества. Ищутся не изменения клеток, которые в силу субъективности интерпретации врача могут остаться незамеченными, вместо этого результаты обосновывает одновременная экспрессия p16 и Ki-67 в одной клетке, что однозначнее и объективнее указывает на инфекцию ВПЧ с признаками онкогенной трансформации.

При использовании цитологического исследования Пап-теста нетипичные железистые клетки – прекурсоры аденокарциномы шейки матки – обнаружить трудно¹¹.

Использованная литература:

1. Ginekoloģija prof. Ilzes Vībergas redakcijā, Medicīnas pagāds, 2013.
2. Klīniskās vadlīnijas “Dzemdes kakla priekšvēža slimību profilakse, diagnostika, ārstēšana un novērošana” 2016.g.
3. Vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu diagnostikai, stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai” 2011.g
4. Jana Žodžika, Dace Zavadska. Cilvēka papilomas vīrusa izraisītās slimības sievietēm un to profilakse. Latvijas Ārsts, 2018, janvāris, lpp. 62-67.
5. Solomon D, et al. Cervical cancer screening rates in the United States and the potential impact of implementation of screening guidelines. CA Cancer J Clin. 2007; 57 (2): 105–11.
6. Whitlock EP, et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing to screen for cervical cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011; 155 (10): 687–97, w214–5.
7. Stoler MH, et al. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. Jama. 2001; 285 (11): 1500–5.
8. Herzog TJ, et al. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197 (6): 566–71.
9. Isidean SD, et al. Changes on the horizon for cervical cancer screening. Prev Med. 2017; 98: 1–2.
10. Wright TC, et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol. 2015; 136 (2): 189–97.
11. Ault KA, Joura EA, Kjær SK, et al. Adenocarcinoma in situ and associated human papillomavirus type distribution observed in two clinical trials of a quadrivalent human papillomavirus vaccine. Int J Cancer. 2011; 128 (6): 1344–1353.