Plaušu vēža ārstēšana

1. Ķirurģiska ārstēšana
2. Staru terapija
3. Medikamentoza ārstēšana

Plaušu vēža terapija atkarīga no vairākiem faktoriem:

• plaušu vēža tipa (nesīkšūnu vai sīkšūnu plaušu vēzis);
• audzēja izmēra, lokalizācijas un izplatības;
• pacienta vispārējā veselības stāvokļa.

Savukārt pacienta dzīves kvalitāte būs atkarīga no:

• vēža tipa (sīkšūnu vai nesīkšūnu plaušu vēzis);
• vēža stadijas;
• terapijas shēmas.

Pacientiem ar progresējošu slimību iznākums parasti nav labvēlīgs – neatkarīgi no patoloģijas veida, un terapijas mērķis drīzāk ir paliatīvs, nevis izārstējošs. Savukārt pacientiem ar agrīni diagnosticētu slimību var izmantot dažādas ārstēšanas metodes un to kombinācijas cerībā izārstēties pilnīgi.

Pacientu dzīves kvalitāti visbiežāk ietekmē klepus, elpas trūkums, asins spļaušana un sāpes krūškurvī. Tāpēc ārstēšanas uzdevums ir tos iespējami mazināt.

Guvums, ko pacientam var sniegt terapija, bieži pamatojas uz šiem parametriem, bet var uzlabot arī tādas biežas sūdzības kā nespēks, ēstgribas zudums un emocionālais stāvoklis. Trauksmes izjūta, nemiers un miega traucējumi arī ir jāārstē.

1. Goldstraw P et al. J Thorac Oncol 2016;11(1):39–51; 

Ķirurģiska ārstēšana

Lēmums par operāciju plaušu vēža gadījumā atkarīgs no vairākiem faktoriem – audzēja lokalizācijas, vēža tipa un stadijas un pacienta vispārējā veselības stāvokļa.

Operācijas veids atkarīgs no audzēja novietojuma plaušās un apkārtējos audos. Operācija tikai nelielas plaušu daļas izņemšanai tiek saukta par segmentāru jeb ķīļveida rezekciju. Ja tiek izgriezta plaušas daiva, procedūru sauc par lobektomiju, bet visas plaušas izgriešana ir pneimonektomija.

Dažreiz plaušu audzējus nevar operēt to izmēra vai lokalizācijas dēļ.

Sīkšūnu karcinoma tiek uzskatīta par sistēmisku slimību ar plašas diseminācijas jeb izplatīšanas risku jau agrīnā slimības stadijā, tāpēc ķirurģiska ārstēšana lielākajai daļai pacientu nav veiksmīga. Katru SŠPV gadījumu izskata īpaši, un ķirurģiska operācija nav standarta ārstēšana.

Kopumā tikai apmēram trešdaļa nesīkšūnu plaušu vēža (NSŠPV) gadījumu var tikt operēti.

Ķirurģiska ārstēšana pa stadijām.

• I stadijas (T1N0, T2N0) NSŠPV vienmēr, kad tas iespējams, tiek ārstēts ar ķirurģisku rezekciju. Labāki rezultāti pacientiem ar T1N0 stadiju.
• II stadijas (T1N1,T2N1,T3N0) NSŠPV arī tiek ārstēts ar ķirurģisku rezekciju.
• III stadijas NSŠPV tiek definēts kā lokāli vai reģionāli izplatīta slimība, kas ietver lielus primārus audzējus (T3 vai T4) vai videnes, vai supraklavikulāru (t. i., virs atslēgas kaula) limfodenopātiju ( t. i., audzēja skarti limfmezgli) (N2 vai N3). Slimības stadijā IIIA un IIIB (T4 vai N3) jautājumu par operāciju izskata, bet ne vienmēr tā ir iespējama.

Pacientiem ar IB (audzējs >4 cm) un II stadijas audzējiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešams saņemt adjuvantu jeb pēcoperācijas ķīmijterapiju, lai mazinātu audzēja recidīva jeb atgriešanās risku. Gadījumos, kad audzējs nav pilnībā ķirurģiski likvidēts, pacientiem pēc operācijas nozīmē gan staru, gan ķīmijterapiju.

Staru terapija

Plaušu vēža gadījumā staru terapiju lieto terapeitiskā nolūkā vai simptomu atvieglošanai, jo apstarojums īsā laikā mazina sāpes kaulos, asins spļaušanu un augšējās dobās vēnas nospieduma sindromu.

Staru terapija ir izvēles lokāla terapija NSŠPV gadījumā, ja audzējs ir neoperējams objektīvu medicīnisku iemeslu dēļ, piemēram, sliktas plaušu funkcijas.

I un II stadijas pacienti, kuriem ir ķirurģiski operējams NSŠPV, bet kuriem ir sliktas plaušu funkcijas, nesen pārciests miokarda infarkts, nosliece uz asiņošanu vai citi klīniski iemesli, kuru dēļ operācija ir jāatliek, var tikt ārstēti ar staru terapiju. Primāras staru terapijas kopējā deva tiek koncentrēta uz audzēja masas vidusdaļu, lietojot tradicionālo staru terapijas frakcionēšanu jeb sadalīšanu (30-35 seansi). Kursa ilgums ir apmēram 6-7 nedēļas. Terapijas mērķis ir iznīcināt primāro audzēju un visus redzamos patoloģiskos limfmezglus un sterilizēt iespējamās mikroskopiskās metastāzes limfmezglos. Pacientiem, kuriem ir pierādīta audzēja izplatība limfmezglos II stadijas gadījumā staru terapija var tikt kombinēta vienlaicīgi ar ķīmijterapiju, lai palielinātu izārstēšanās iespēju.

IIIA stadijas NSŠPV slimnieki reti tiek ārstēti vienīgi ar operāciju:

• Adjuvanta ķīmijterapija ir indicēta visiem pacientiem ar IIIA stadijas audzēju pēc operācijas, ja pacienta vispārējais stāvoklis to pieļauj. Gadījumos, kad audzējs nav pilnībā izgriezts vai konstatēta vairāku limfmezglu iesaiste, tiek pievienota arī staru terapija.
• Pirmsoperācijas ķīmijterapija (saukta arī par neoadjuvantu terapiju) ar sekojošu operāciju tiek pielietota, lai samazinātu audzēja izmēru un operācijas laikā būtu iespējams izņemt visu audzēju.

Vienlaicīga vai secīga ķīmijterapija un staru terapija ir standarta ārstēšana IIIA stadijas NSŠPV pacientiem ar labu vispārējo funkcionālo stāvokli, ja kādu iemeslu dēļ operācija nav iespējama, kā arī IIIB un IIIC stadijas NSŠPV slimniekiem. Vislabākos rezultātus var sasniegt kombinējot vienlaicīgi gan staru, gan ķīmijterapiju. Gadījumos, kad pacienta vispārējais stāvoklis to nepieļauj, tad terapiju uzsāk ar ķīmijterapiju un pēc ķīmijterapijas pabeigšanas seko staru terapija. Pacientiem ar III stadija NSŠPV pēc pabeigtas staru-ķīmijterapijas ir indicēts turpināt terapiju vienu gadu ar imūnterapiju, lai samazinātu audzēja recidīva risku.

III stadijas NSŠPV slimnieki ar ļaundabīgu pleiras izsvīdumu parasti tiek ārstēti līdzīgi kā IV stadijas pacienti – tikai ar ķīmijterapiju.

IV stadijas NŠSPV pacientiem staru terapiju var lietot galvenokārt simptomu atvieglošanai.

Staru terapija palīdz mazināt:

• barības vada kompresiju (t. i., saspiedumu) un rīšanas traucējumus,
• kaulu metastāžu izraisītu sāpju sindromu,
• neiroloģiskos simptomus pie metastāzēm galvas smadzenēs,
• augšējās dobās vēnas nospieduma sindromu.

Pacientiem ar SŠPV, kas lokalizējas tikai krūškurvja vienā pusē, par standarta ārstēšanu tiek uzskatīta ķīmijterapija ar vienlaicīgu vai sekojošu staru terapiju.

Medikamentoza ārstēšana

Medikamentozā terapija sevī iever ķīmijterapiju, mērķterapiju, imūnterapiju, kā arī simptomātisku terapiju.

Pacientiem, kuriem radikāla jeb izārstējoša terapija nav iespējama audzēja plašās izplatības vai audzēja veida dēļ, tiek piedāvāta paliatīva ķīmijterapija, mērķterapija vai imūnterapija. Šādas terapijas mērķis ir samazināt audzēja izmēru, audzēja izplatību, uz laiku ierobežot audzēja augšanu, lai pacients dzīvotu ilgāk un mazinātos audzēja radītie simptomi.

1. Ķīmijterapija

Nesīkšūnu plaušu vēža progresējošas stadijas tiek ārstētas galvenokārt ar ķīmijterapiju. Tāpat kā cita vēža gadījumā, arī plaušu vēža ārstēšanā lielāku efektivitāti uzrāda vairāku medikamentu kombinācijas ķīmijterapija. Nav tāda “zelta standarta” nesīkšūnu plaušu vēža ķīmijterapijai, tāpēc plaši tiek lietotas vairākas shēmas.

Arī sīkšūnu plaušu vēža terapijā izmanto ķīmijterapiju ar vairāku medikamentu kombinācijām

2. Mērķterapija

Ķīmijterapijas medikamentu blakusparādību profils un rezistence pret zālēm likusi pētniekiem meklēt arvien jaunas ārstēšanas pieejas.  Mērķterapija ir medikamenti, kuri iedarbojas ir specifiskiem audzēja gēniem, proteīniem, augšanas faktoriem vai ietekmē audzēja vidi.

Ne visiem audzējiem ir konkrēts mērķis, ko ietekmēt. Tādēļ audzēju paraugus ir nepieciešams testēt, lai atrastu katram pacientiem vispiemērotāko terapiju.

Mērķterapija tiek izmantota tikai metastātiska vai plaši lokāli izplatīta NSŠPV gadījumā, kad radikāla terapija nav iespējama. Mērķterapiju nozīmē tikai tad, ja pacienta audzēja paraugā ir atrasta konkrēta mutācija.

EGFR

Epidermālā augšanas faktora receptors (Epithelial Growth Factor Receptor, EGFR) ir proteīns, kas atrodas uz šūnu virsmas. Šis receptors veselām šūnām palīdz augt un dalīties. Ja notikusi EGFR gēna mutācija, notiek pastiprināta šūnu aktivācija un dalīšanās, un sākas nekontrolēta šūnu augšana. EGFR mutācijas atrod apmēram 10 – 15% pacientu ar NSŠPV. Pacientiem, kuriem ir pierādītas specifiskas EGFR mutācijas, terapijā izmanto EGFR tirozīnkināzes inhibitorus. i

ALK

ALK jeb anaplastiskas limfomas kināzes mutācijas atrod apmēram 5% gadījumu pacientiem ar NSŠPV. ALK gēnu mutācijas gadījumā notiek pastiprināta šūnu dalīšanās, jo tiek aktivizēti šūnu iekšējie procesi. Kā rezultātā šūnas zaudē kontroli un sākt uzkrāties organismā. Ja pacientam tiek pierādīta ALK gēna izmaiņas, tad šie pacientiem terapijā var izmantot ALK inhibitorus jeb bloķētājus.

ROS

ROS gēna izmaiņas atrod 1-2% no NSŠPV pacientiem.  Visbiežāk to atrod pacientiem, kur nav smēķētāji un kuriem ir pierādīta plaušu adenokarcinoma. ROS gēna bojājuma gadījumā līdzīgi kā pie ALK mutācijām šūnas zaudē kontroli un sāk pastiprināti dalīties. ROS mutāciju gadījumā pacientiem var izmantot specifisku mērķterapiju – tirozīnkināzes inhibitorus.

BRAF

BRAF V600E mutācija atrod 1-2% pacientiem ar NSŠPV. BRAF ir svarīgs šūnu proteīnu aktivētājs. Mutāciju gadījumā šūnas sāk pastiprināti veidot proteīnus, kas noved pie šūnu pastiprinātas veidošanās un izplatīšanās. BRAF mutācijas gadījumā var tikt pielietoti BRAF inhibitori.

NTRK

NTRK saplūšanas gēna izveidošanās ir sastopama reti, tikai 0,2% gadījumu. Mūsdienās ir pieejami medikamenti, kuri ir mērķēti tieši uz šo mutāciju.

VEGF

Audzēja augšanai nepieciešami jauni asinsvadi, kas audzēju apgādā ar uzturvielām. Šo procesu sauc par angioģenēzi. Audzējs izdala vielas, ko sauc par asinsvadu augšanas faktoriem (Vascular Endothelial Growth Factor jeb VEGF), kas veicina angioģenēzes procesu. VEGF inhibitori ir zāles, kas bloķē jaunu asinsvadu veidošanos. VEGF inhibitorus vienmēr lieto kopā ar ķīmijterapijas medikamentiem. Ja audzējs reaģē uz šādu kombināciju, tad VEGF inhibitorus turpina kā uzturošu terapiju pēc ķīmijterapijas pabiegšanas līdz audzēja progresijai.

3. Imūnterapija

Imūnterapija dēvēta arī par bioloģisko terapiju ir moderna ārstēšanas metode, kuras pamatā ir paša organisma imūnās sistēmas stimulēšana, lai tā cīnītos pret audzēju. Audzējs prot izvairīties no imūnās sistēmas, kā rezultātā tas var netraucēti vairoties un izplatīties. Audzēja šūnas uz savas virsmas iznes specifiskus receptorus PD-L1, savukārt uz imūnās sistēmas šūnām atrodas PD-1 receptori.  Savienojoties PD-L1 un PD-1 receptoriem, organisma imūnās sistēmas šūnas notur audzēja šūnas par  vesela organisma šūnām, tādēļ tās neiznīcina. Imūnterapijas mērķis ir bloķēt šos receptorus, kas atrodas gan uz audzēja šūnām, gan organisma imūnās sistēmas šūnām. Tā rezultātā imūnā sistēma var atpazīt audzēja šūnas un mērķtiecīgi tās iznīcināt.

Imūnterapiju pielieto pacientiem ar  metastātisku vai lokāli plaši izplatītu NSŠPV un SŠPV. Atsevišķiem imūnterapijas medikamentiem, lai noskaidrotu vai pacientam no tiem būs efekts ir nepieciešams veikt PD-L1testēšanu. Imūnterapiju var pielietot arī kombinācijā ar ķīmijterapiju pacientiem ar labu vispārējo stāvokli, lai sasniegtu labākus dzīvildzes rādītājus.

4. Simptomātiska terapija

Simptomātiskas un paliatīvas terapijas mērķis ir uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, atvieglojot audzēja radītos simptomus.  Šeit pieskaitāma pretsāpju terapija, pacienta barošana caur zondi, pacienta barošana ar intravenozu pieeju, ascīta (šķidrums vēdera dobumā) punkcija, hidrotoraksa (šķidrums pleiras telpā) punkcija, papildus skābekļa inhalācijas, stentu (speciālas caurulītes) ievietošana bronhos, audzēja koagulācija (piededzināšana) vai krioablācija (piesaldēšana) bronhos, lai uzlabotu elpošanu, intravenozas sistēmas vispārējā stāvokļa uzlabošanai. Simptomātisku terapiju nodrošina paliatīvās aprūpes speciālists.