Ne-Hodžkina limfomas ārstēšana

1. Lēni progresējošas limfomas ārstēšanas principi
2. Agresīvas limfomas ārstēšanas principi
3. Limfomas ārstēšanas metodes

Lai varētu paredzēt pacienta reakciju uz ārstēšanu un recidīva iespējamību, ārsti bieži izmanto Starptautisko prognostisko indeksu (International Prognostic Index (IPI)). Indeksu veido pieci faktori:

• pacienta vecums;
• ne-Hodžkina limfomas stadija;
• enzīma laktātdehidrogenāzes (LDH) līmenis asinīs, kas liecina par audzēja daudzumu organismā;
• audzēja atrašanās vietu skaits ārpus limfātiskās sistēmas;
• pacienta vispārējais veselības stāvoklis.

Mūsdienās visiem ne-Hodžkina limfomas tipiem ir pieejama ārstēšana.

Ne vienmēr slimību iespējams pilnībā izārstēt, bet lēni progresējošas ne-Hodžkina limfomas gadījumā parasti ir iespējams sasniegt remisiju vai vismaz ievērojami samazināt limfomas masas. Remisija var ilgt vairākus gadus.

Lēni progresējošas limfomas ārstēšanas principi

Lai gan ar ārstēšanu bieži ir iespējams sasniegt remisiju, daudzas lēni progresējošās ne-Hodžkina limfomas pēc kāda laika recidivē (laika posmā no pusotra līdz četriem gadiem). Dažas lēni progresējošās ne-Hodžkina limfomas recidivē citā formā (kā agresīvas limfomas). Tāpēc ir ļoti svarīgi, lai pacientiem, kas saņēmuši lēni progresējošas ne-Hodžkina limfomas ārstēšanu, tiktu veiktas regulāras pārbaudes un izmeklējumi, kādus ieteicis ārsts, arī tad, ja pacienti jūtas pilnīgi veseli.

Pacientiem, kam diagnosticēta lēni progresējošā ne-Hodžkina limfoma agrīnā stadijā, kad skarta tikai viena vai divas limfmezglu grupas (tas gan ir diezgan rets gadījums), tiek izmantota skarto limfmezglu staru terapija. Šādā gadījumā staru terapija bieži nodrošina izveseļošanos.

Pacientiem, kam slimība tiek diagnosticēta vēlīnā stadijā, bet nav simptomu, nereti nav nepieciešama tūlītēja ārstēšana un tiek ieteikta "novērošanas un nogaidīšanas" taktika.

Pacientiem, kam novēro simptomus diagnozes noteikšanas brīdī, parasti nepieciešama tūlītēja ārstēšana. Visbiežāk izmantotais ārstēšanas veids ir ķīmijterapija, bieži kombinācijā ar monoklonālo antivielu pielietošanu. Reizēm, lai ārstētu lielas limfomas masas, ķīmijterapiju kombinē ar staru terapiju. Citi izmantojamie ārstēšanas veidi ir ārstēšana tikai ar monoklonālām antivielām vai lielu devu ķīmijterapija ar sekojošu kaulu smadzeņu transplantāciju.

Ir grūti paredzēt, kā pacients reaģēs uz ārstēšanu, bet apmēram 75% pacientu ar lēni progresējošu ne-Hodžkina limfomu vēlīnā stadijā tiek sasniegta remisija.

Pacientiem, kas nereaģē uz pirmās rindas ārstēšanu, un pacientiem, kam attīstījies limfomas recidīvs, piemēro cita veida ārstēšanu vai dažādu ārstēšanas veidu kombinācijas.

Slimības recidīva gadījumā ārstēšana ir atkarīga no dažādiem nosacījumiem. Gados vecākiem pacientiem, ja viņiem nav traucējošu simptomu, var ieteikt "novērošanas un nogaidīšanas" stratēģiju. Tomēr lielākajai daļai pacientu visbiežāk tiek nozīmētas monoklonālās antivielas kombinācijā ar ķīmijterapiju.

Ja lēni progresējošā ne-Hodžkina limfoma recidivē agresīvā formā, tad izmanto ķīmijterapiju lielās devās, kombinējot ar cilmes šūnu transplantāciju.

Agresīvas limfomas ārstēšanas principi

Lai gan agresīvās ne-Hodžkina limfomas nosaukums "agresīvs" skan biedējoši, šīs limfomas bieži vien ļoti labi reaģē uz ārstēšanu. Pat ja pirmās izvēles standarta ārstēšana nav bijusi veiksmīga, labu rezultātu var sasniegt ar lielu devu ķīmijterapiju un cilmes šūnu transplantāciju. Iespējamība pilnībā izārstēt agresīvās ne-Hodžkina limfomas ir daudz lielāka nekā lēni progresējošās ne-Hodžkina limfomas gadījumā.

Agresīvas ne-Hodžkina limfomas pilnīga izārstēšana ir iespējama 40-50% gadījumu. Pat tiem pacientiem, kurus neizdodas izārstēt pilnībā, bieži tiek sasniegta remisija (laika periods, kurā nenovēro slimības aktivitāti).

Pacienti, kam diagnosticēta agresīva ne-Hodžkina limfoma agrīnā stadijā, parasti tiek ārstēti ar kombinēto ķīmijterapiju, tas`ir, vairākiem ķīmijterapijas medikamentuiem un monoklonālajām antivielaām.

Bieži nozīmē staru terapiju – vai nu pēc ķīmijterapijas, vai arī vienlaikus ar to. Tā tiek pielietota kādai atsevišķai skarto limfmezglu grupai.

Lai gan nav iespējams iepriekš paredzēt pacienta reakciju, agrīnas stadijas agresīvas ne-Hodžkina limfomas ārstēšanas gadījumā remisija tiek sasniegta 80% gadījumu un vairāk.

Pacientiem, kam agresīva ne-Hodžkina limfoma tiek diagnosticēta vēlīnā stadijā, ārstēšana ir līdzīga agrīnas stadijas ārstēšanai.

Pacientiem ar ne-Hodžkina limfomu, kuri nereaģē uz terapiju vai kuru slimība recidivē, ir nepieciešama turpmāka ārstēšana ar lielu devu ķīmijterapiju un perifēro asins cilmes šūnu transplantāciju. Tādējādi slimības kontroli iespējams sasniegt aptuveni 30-50% pacientu.

Ja limfomas ārstēšana nav veiksmīga vai nav iespējama, tad ārstēšanas mērķis ir simptomu mazināšana, t. i., paliatīva ārstēšana.

Limfomas ārstēšanas metodes

• Ķīmijterapija
• Monoklonālās antivielas
• Staru terapija
• Novērošana un nogaidīšana
• Transplantācija
• Operācija
• Simptomātiska ārstēšana

1. Ķīmijterapija

Daudzus gadus galvenais ne-Hodžkina limfomas ārstēšanas veids ir bijusi ķīmijterapija.

Vairākums organisma šūnu lielāko savas dzīves daļu pavada miera stāvoklī un vairojas tikai tad, kad nepieciešams aizstāt bojātās šūnas. Turpretī ļaundabīgas šūnas vairojas nepārtraukti. Ķīmijterapijas zāles ir paredzētas tam, lai izmantotu šo atšķirību un iznīcinātu audzēja šūnas to vairošanās laikā.

Dažas zāles mijiedarbojas ar receptoriem uz šūnu virsmas, bet citas pārtrauc normālo DNS funkciju, tādējādi pārtraucot šūnu vairošanos. Bieži tiek pielietota ķīmijterapijas līdzekļu kombinācija, kas iedarbojas uz dažādām vairošanās procesa stadijām; tas palielina iespējamību, ka tiks iznīcināts lielāks audzēja šūnu skaits.

Tomēr tas izskaidro arī to, kāpēc zāles izraisa blakusparādības. Tā kā ķīmijterapija ir sistēmiska ārstēšana, kurā tiek iesaistīts viss organisms, zāles toksiski iedarbojas arī uz normālām organisma šūnām, kas bieži vairojas. Tās ir ādas, zarnu gļotādas un matu šūnas.

Ir daudzi ķīmijterapijas medikamenti. Ķīmijterapijas programmas izvēle pacientam ar ne-Hodžkina limfomu ir atkarīga no vairākiem faktoriem:

• ne-Hodžkina limfomas tipa – vai tā ir lēni progresējoša vai agresīva – un tās stadijas;
• vai limfoma ir nesen diagnosticēta un šī būs pirmā ārstēšana, vai arī tā ir recidivējusi;
• kādus simptomus limfoma izraisa pacientam;
• pacienta vecuma un citām iespējamām slimībām.

Dažās ķīmijterapijas programmās ir iekļauts tikai viens medikaments, citās tiek lietota divu vai trīs līdzekļu kombinācija.

Ķīmijterapijas blakusparādības

Daudzi cilvēki ļoti baidās no ķīmijterapijas blakusparādībām. Tomēr ir svarīgi atcerēties, ka:

• ne visiem pacientiem rodas blakusparādības;
• dažādi medikamenti var izraisīt dažādas blakusparādības, kas nesummējas;
• blakusparādības var būt viegli izteiktas un pāriet pašas no sevis;
• daudzas blakusparādības var novērst vai ievērojami mazināt.

Daudzas blakusparādības izraisa ķīmijterapijas iedarbība uz normālajām organisma šūnām. Tā kā ķīmijterapija ietekmē šūnu augšanu un vairošanos, īpaši ātri augošu šūnu vairošanos, visbiežāk tiek skartas vietas, kur normālu šūnu maiņa notiek visātrāk.

• Gremošanas sistēmas gļotāda, t. i., mutes, barības vada, kuņģa un zarnu gļotāda. Iedarbība uz šīm šūnām var izraisīt čūlu veidošanos mutē vai kakla iekaisumu, caureju vai aizcietējumus.
• Āda un mati. Iedarbība uz šīm šūnām var izraisīt pastiprinātu matu izkrišanu vai plikpaurību; tā parasti attīstās pakāpeniski divas līdz trīs nedēļas pēc ķīmijterapijas uzsākšanas. Pēc ķīmijterapijas pabeigšanas mati ataug, parasti tikpat biezi, kā bijuši pirms terapijas. Lielākajai daļai cilvēku pēc sešiem mēnešiem atkal ir normāls matu daudzums. Reizēm ataugušie mati ir mīkstāki un cirtaināki, nekā bijuši iepriekš, un reizēm to krāsa ir nedaudz atšķirīga nekā pirms ārstēšanas. Tikai daļa ķīmijterapijas medikamentu izraisa matu zudumu.
• Kaulu smadzenes. Kaulu smadzenēs veidojas asins šūnas, tāpēc iedarbība uz tām var izraisīt asins šūnu skaita samazināšanos, kas pacientiem izraisa pastiprinātu asiņošanu vai zilumu veidošanos un padara viņus uzņēmīgākus pret infekcijām. Pacientiem ķīmijterapijas saņemšanas laikā noteikti jāinformē medicīniskais personāls par neparastu asiņošanu vai zilumu veidošanos vai jebkādiem infekcijas simptomiem un/vai drudzi. Ķīmijterapijas kursa laikā regulāri tiek veiktas asins analīzes, lai kontrolētu asins šūnu skaitu. Ja asins šūnu skaits izteikti samazinās, nākamais ķīmijterapijas kurss, iespējams, ir jāatliek vai jāsamazina deva, lai kaulu smadzenes paspētu atjaunoties.
• Slikta dūša un vemšana arī ir ļoti biežas ķīmijterapijas blakusparādības. Tā kā šīs blakusparādības lielākoties ir atkarīgas no izmantotā ķīmijterapijas medikamenta un no katra pacienta individuāli, ne vienmēr ir iespējams paredzēt, vai tās būs vispār un cik izteiktas tās būs. Dažiem cilvēkiem šīs blakusparādības nerodas. Blakusparādības parasti rodas laika posmā no dažām minūtēm līdz pāris stundām pēc ķīmijterapijas uzsākšanas. Tās var ilgt dažas stundas vai pāris dienu – to ilgums ir individuāls. Mūsdienās ir pieejami jauni medikamenti, kas efektīvi novērš sliktu dūšu.
• Bieža ķīmijterapijas blakusparādība ir ēstgribas zudums, ko nereti novēro kopā ar mainītu ēdiena garšas sajūtu. Daudzi cilvēki ķīmijterapijas kursa laikā izjūt arī vispārēju nogurumu un miegainību. Daži cilvēki ir ātrāk aizkaitināmi nekā parasti.
• Citas blakusparādības izraisa audzēja šūnu bojāejas dēļ organismā pastiprināti veidojošās atkritumvielas. Viena no tādām ir urīnskābe. Normālos apstākļos urīnskābe izšķīst urīnā un tiek izvadīta no organisma. Tā kā pacientiem, kas saņem ķīmijterapiju, bojā iet daudz vairāk šūnu nekā normālos apstākļos, tad veidojas daudz vairāk urīnskābes, nekā nieres spēj izdalīt. Šādā gadījumā urīnskābe var uzkrāties asinīs un nierēs kristalizēties (veidojas nierakmeņi). Ja tas netiek ārstēts, sekas var būt diezgan nopietnas; iespējama pat nieru mazspēja. Palielināts urīnskābes daudzums iedarbojas arī uz locītavām, izraisot artrītu.

Šīs blakusparādības parasti ir īslaicīgas un izzūd, pārtraucot ķīmijterapiju.

Daži ķīmijterapijas medikamenti ietekmē auglību. Piemēram, sievietēm menstruālie periodi var kļūt neregulāri vai izzust, bet vīriešiem var samazināties spermatozoīdu skaits. Lai gan šī blakusparādība var būt pārejoša, daži ārstēšanas veidi var izraisīt pastāvīgu neauglību. Ja pastāv šāda iespējamība, pacientam pirms terapijas tas jāpārrunā ar ārstu. Dažos gadījumos vīriešiem ieteicams apsvērt iespēju nodot savu spermu spermas bankā.

Tāpat ir iespējama pastāvīga ilgstoša iedarbība uz sirdi vai jušanas nerviem un palielināts cita vēža attīstības risks nākotnē. Tomēr vienmēr ir jāapsver iespējamā riska attiecība pret ārstēšanas ieguvumiem un dzīves ilguma pagarināšanos. Pacientam un ārstam šos jautājumus vajadzētu nopietni pārrunāt pirms terapijas uzsākšanas.

Kā sadzīvot ar ķīmijterapiju

Mūsdienās ir iespējams izdarīt ļoti daudz, lai novērstu iespējamās blakusparādības vai esošās padarītu vieglāk panesamas.

Padomi

• Čūlas mutē vai rīklē: bieži palīdz mutes skalošana ar siltu sodas ūdeni. Lai izvairītos no infekcijas attīstības, pēc katras ēdienreizes uzmanīgi jāiztīra zobi ar mīkstu zobu birstīti un maigas iedarbības zobu pastu. Izņemiet protēzes, kad vien iespējams – tā jūs jutīsities daudz ērtāk.
• Slikta dūša un vemšana: modernie pretvemšanas medikamenti ir ļoti efektīvi. Tos var ievadīt intravenozi kopā ar ķīmijterapijas medikamentiem vai lietot tablešu veidā. Pretvemšanas medikamenti ir efektīvāki sliktas dūšas profilaksei, nevis tās ārstēšanai. Tāpēc vislabāk tos lietot regulāri, kā norādīts, arī tad, ja nav sliktas dūšas un vemšanas. Ir pieejami dažādi pretvemšanas līdzekļi, un katram cilvēkam kāds no tiem palīdz labāk nekā citi. Tātad, ja šķiet, ka vienas zāles nepalīdz, iespējams, palīdzēs citas.
• Ēstgribas zudumu var izraisīt slikta dūša, bet, iespējams, tas radies tāpēc, ka reizēm ķīmijterapijas laikā ēdiens garšo citādi. Palīdz biežāka ēšana un mazākas porcijas. Vēlams izvairīties no ēdiena gatavošanas (smarža var izraisīt nelabumu); ēst drīzāk vēsu vai aukstu ēdienu, nevis karstu un izvairīties no ēdiena ar spēcīgu smaržu. Ļoti svarīgi ir pietiekamā daudzumā uzņemt šķidrumu arī tad, ja nav ēstgribas.
• Nogurums un miegainība: ja tā jūtaties, jādodas atvaļinājumā un jāpielāgo sava dienas kārtīb. Daži cilvēki tomēr spēj turpināt ierasto dzīves ritmu.

Mūsdienās ķīmijterapijas līdzekļus bieži kombinē ar monoklonālajām antivielām, ko dažreiz izmanto arī vienas pašas.

2. Monoklonālās antivielas

Atšķirībā no ķīmijterapijas un staru terapijas, kuru darbības mehānisms nav tik specifisks, monoklonālo antivielu uzdevums ir mērķtiecīgi iznīcināt tikai ne-Hodžkina limfomas šūnas, nebojājot citus šūnu veidus.

Monoklonālās antivielas ir relatīvi jauns zāļu veids, un to radīšana ir viens no lielākajiem uzlabojumiem ne-Hodžkina limfomas ārstēšanā pēdējo gadu laikā. Monoklonālās antivielas ir efektīvs līdzeklis dažu visbiežāk sastopamo ne-Hodžkina limfomas tipu ārstēšanai. Parasti tās lieto kombinācijā ar ķīmijterapiju, lai gan dažos gadījumos arī vienas pašas.

Daudziem pacientiem monoklonālās antivielas uzlabo ārstēšanas efektivitāti. Lēni progresējošas ne-Hodžkina limfomas gadījumā to lietošana var pagarināt ārstēšanas rezultātā iestājušās remisijas ilgumu. Agresīvas ne-Hodžkina limfomas gadījumā ir pierādīts, ka monoklonālo antivielu pievienošana palielina pacienta izārstēšanās iespēju un pagarina dzīvildzi salīdzinājumā ar standarta ķīmijterapiju vienu pašu.

Būtiski, ka blakusparādības, kas saistītas ar monoklonālo antivielu ievadīšanu, parasti rodas tikai zāļu ievadīšanas laikā un samazinās, ievadot nākamās devas. Monoklonālo antivielu lietošana kopā ar ķīmijterapiju būtiski nepalielina ķīmijterapijas izraisīto blakusparādību skaitu vai smagumu. Blakusparādības reti tiek novērotas ilgāk par pāris minūtēm vai stundām.

3. Staru terapija

Staru terapiju var izmantot, ja slimība ir skārusi vienu vai divas organisma zonas. Dažiem pacientiem turpmākajā ārstēšanā var izmantot lielu devu ķīmijterapiju.

Jāņem vērā, ka staru terapija būtiski un negatīvi ietekmē kaulu smadzenes, tālab pēc starošanas var būt nepieciešama to atjaunošana. Tas iespējams ar cilmes šūnu transplantāciju. Dažiem pacientiem ar lēni progresējošo ne-Hodžkina limfomu sākotnēji var nebūt simptomu, un viņiem var nebūt nepieciešama arī tūlītēja ārstēšana; to sauc par "novērošanas un nogaidīšanas" taktiku.

Pirms ārstēšanas plāna apstiprināšanas vislabāk ir nogaidīt, kamēr zināmi visi izmeklējumu rezultāti. Var šķist, ka ārstēšana tiek nevajadzīgi atlikta, bet nelielu aizkavēšanos atsvērs pārliecība, ka iespējams pielietot vispareizāko un atbilstīgāko ārstēšanu.