Diagnostika

1. Kā var diagnosticēt hronisku limfoliekozi
2. Kādas pārbaudes jāveic, lai noteiktu hronisku limfoleikozi?

Kā var diagnosticēt hronisku limfoliekozi

Hroniskas limfoleikozes pazīmes un simptomi
Vairākumam cilvēku, kam diagnosticē hronisku limfoleikozi, nav nekādu sūdzību. Visbiežāk limfoleikozi atrod, kad ārsts nosūta uz asins analīzēm kādas citas saslimšanas dēļ vai ikgadējā veselības pārbaudē. Arī tad, ja ir kādas slimības pazīmes, tās ir sīkas un nespecifiskas.
Hroniska limfoleikoze var izpausties ar šādiem simptomiem:

• nespēks;
• ātra nogurdināmība;
• svara zudums;
• drudzis;
• nakts svīšana;
• palielināti limfmezgli (var sajust pietūkumu zem ādas);
• sāpes vai „pilnuma” sajūta kuņģī (īpaši pēc ēšanas vai pat nelielām uzkodām), ko izraisa palielināta liesa.

Tomēr šie simptomi ir raksturīgi ne tikai hroniskas limfoleikozes slimniekiem. Šādi var izpausties gan citi audzēji, gan arī daudzas citas saslimšanas, kas nav ļaundabīgas.

Attīstoties hroniskai limfoleikozei, parādās pazīmes un simptomi, kas saistīti ar to, ka leikozes šūnas kaulu smadzenēs aizvieto normālās asinsradošās šūnas, tāpēc organismā pietrūkst sarkano asins šūnu, pareizi funkcionējošu balto asins šūnu un trombocītu.

• Anēmija jeb mazasinība – organisma stāvoklis, kad ir samazināts sarkano asins šūnu jeb eritrocītu skaits. Tas savukārt izraisa nespēku, ātru nogurdināmību un aizdusu.
• Samazināts normālo balto asins šūnu skaits (leikopēnija) paaugstina infekciju risku. Visbiežāk izmantotais termins – neitropēnija, kas īpaši norāda uz zemu neitrofilu (leikocītu apakšgrupa) līmeni. Kaut arī pacientiem ar hronisku limfoleikozi var būt ļoti liels skaits balto asins ķermenīšu, kas saistīts ar palielināto limfocītu skaitu (limfocitoze), leikozes šūnas nepasargā no infekcijām, kā to dara normālas baltās asins šūnas.
• Samazināts skaits trombocītu (trombocitopēnija) var izraisīt ātru zilumu rašanos, asiņošanu, biežu deguna vai smaganu asiņošanu.

Cilvēkiem ar hronisku limfoleikozi ir lielāks risks saslimt ar infekcijas slimībām. Tas notiek tāpēc, ka viņu imūnā sistēma nestrādā tā, kā tai būtu jāstrādā. Hroniska limfoleikoze ir pārsvarā B limfocītu vēzis. B limfocīti veido antivielas, kas pasargā no infekcijām, taču hroniskas limfoleikozes gadījumā šīs antivielas veidojošās šūnas vairs nestrādā tā, kā tām būtu jāstrādā, tās vairs nespēj pietiekami labi cīnīties pret infekcijām. Infekcijas var būt ļoti plašā diapazonā – no biežām saaukstēšanās slimībām un kakla sāpēm līdz pneimonijām un citām nopietnām infekcijām.

Hroniska limfoleikoze var skart imūno sistēmu arī no citas puses. Dažiem hroniskas limfoleikozes slimniekiem imūnās sistēmas šūnas veido antivielas, kas uzbrūk normālajām asins šūnām. To sauc par autoimunitāti. Tā var izraisīt hemolītisku anēmiju (ja antivielas uzbrūk sarkanajām asins šūnām), trombocitopēniju (ja tās uzbrūk šūnām, kas veido trombocītus) vai leikopēniju (ja tiek skartas baltās asins šūnas).

Hroniska limfoleikoze bieži izraisa aknu vai liesas palielināšanos. Ja šie orgāni palielinās, ir iespējams novērot vēdera uzpūšanos. Liesa atrodas vēdera kreisajā pusē, aknas – labajā. Šie orgāni parasti atrodas zem apakšējām ribām, bet, ja tie ir palielināti, ārsts spēj tos iztaustīt.

Hroniska limfoleikoze bieži skar arī limfmezglus. Ja limfmezgli atrodas tuvu zemādā (piemēram, kakla rajonā, cirksnī, padusēs vai virs atslēgas kaula), gan jūs, gan ārsts var konstatēt šo palielināšanos kā zemādas veidojumu. Limfmezgli, kas atrodas vēdera vai krūšu dobumā, arī var būt palielināti, taču tos var atklāt tikai ar attēldiagnostikas metodēm, piemēram, datortomogrāfiju.

Kādas pārbaudes jāveic, lai noteiktu hronisku limfoleikozi?

Ja pazīmes un simptomi norāda uz to, ka jums varētu būt hroniska limfoleikoze, ārstam ir jāveic asins un kaulu smadzeņu analīzes, lai apstiprinātu šo diagnozi. Lai precīzāk noteiktu pareizo ārstēšanas metodi, var tikt veikti arī citi izmeklējumi.

Asins analīzes
Hroniskas limfoleikozes gadījumā asins analīzes tiek ņemtas no rokas vēnas.

Kaulu smadzeņu izmeklēšana
Kaulu smadzeņu paraugu iegūst ar kaulu smadzeņu aspirāciju un biopsiju – tās ir divas pārbaudes, ko parasti veic vienlaikus. Paraugus lielākoties ņem no iegurņa kaula, dažos gadījumos paraugu var ņemt arī no krūšu kaula vai no kāda cita kaula.

Kaulu smadzeņu aspirācijas laikā jūs guļat uz kušetes (uz sāniem vai uz vēdera). Vispirms tiek notīrīta āda virs iegurņa kaula un tā tiek apstrādāta ar lokālās anestēzijas līdzekli, kas var radīt īslaicīgu dzelšanas vai dedzināšanas sajūtu. Tad ar tievu, dobu adatu iedur kaulā un ar šļirces palīdzību atsūc nedaudz kaulu smadzeņu šķidruma (aptuveni vienu tējkaroti). Lai arī tiek lietoti anestēzijas līdzekļi, kaulu smadzeņu atsūkšanas brīdī vairākums pacientu jūt nelielas sāpes.

Kaulu smadzeņu biopsiju parasti veic uzreiz pēc aspirācijas. Ar nedaudz lielāku adatu, ko ar rotējošu kustību iebīda dziļāk kaulā, tiek paņemts neliels kaulu smadzeņu gabaliņš (aptuveni 1 mm diametrā un 1 cm garumā). Arī biopsijas laikā var būt nelielas sāpes. Kad biopsija pabeigta, dūriena vietai tiek uzlikts spiedošs pārsējs, lai novērstu asiņošanu.

Ne vienmēr, lai noteiktu hronisku limfoleikozi, ir nepieciešamas šīs analīzes, taču pēc tam var noteikt, cik tālu slimība ir attīstījusies. Parasti to veic pirms terapijas sākšanas, lai noteiktu, cik daudz hroniskas limfoleikozes šūnu ir kaulu smadzenēs. Iespējams, šīs analīzes jāatkārto ārstēšanas laikā vai pēc terapijas kursa, lai uzzinātu, cik efektīva bijusi ārstēšana.

Limfmezgla izgriešana un biopsija
Šīs procedūras laikā ķirurgs pilnībā izgriež limfmezglu. Ja limfmezgls atrodas tuvu ādas virsmai, tā ir neliela ķirurģiska iejaukšanās, ko veic lokālajā anestēzijā; ja limfmezgls atrodas vēdera vai krūšu dobumā, operāciju veic vispārējā narkozē (pacients tiek iemidzināts).
Šādu biopsiju nolūks ir diagnosticēt limfomas, hroniskas limfoleikozes gadījumā to veic ļoti reti. Šo procedūru veic, ja limfmezgls ir izaudzis ļoti liels un ārsts vēlas uzzināt, vai leikoze nav transformējusies (pārvērtusies) par agresīvāku limfomu.

Lumbālpunkcija
Šo procedūru veic, lai noteiktu, vai leikozes šūnas atrodas cerebrospinālajā likvorā – šķidrumā, kas atrodas ap galvas un muguras smadzenēm. Lai veiktu šo analīzi, ārsts vispirms notīra ādu muguras lejasdaļā, tuvāk mugurkaulam. Nelielu adatu ievada starp diviem mugurkaula skriemeļiem un paņem nedaudz šķidruma analīzei. 
Ne visiem hroniskas limfoleikozes slimniekiem veic šo pārbaudi. To dara tikai tādā gadījumā, ja ārstam radušās aizdomas, ka leikozes šūnas ir izplatījušās arī galvas vai muguras smadzenēs (kas notiek ļoti reti), vai ja ir aizdomas par galvas smadzeņu infekciju.

Laboratorijas testi leikozes noteikšanai un klasificēšanai
Lai diagnosticētu hronisku limfoleikozi vai noteiktu, cik plaši izplatījusies slimība, iespējams, jāveic vairāki izmeklējumi.

Asins šūnu skaits un analīze
Ar šo izmeklējumu nosaka limfocītu skaitu asinīs, tāpat arī to, kā tie izskatās zem mikroskopa. Pacientiem ar hronisku limfoleikozi ir pārāk daudz balto asins šūnu (limfocitoze). Vairāk nekā 10 000 limfocītu kubikmilimetrā asiņu (normā ir jābūt zem 5000) padara diagnozi par diezgan drošu, tomēr tā jāapstiprina ar specializētākiem izmeklējumiem. Slimniekiem reizēm ir samazināts arī sarkano asins ķermenīšu un trombocītu skaits.

Citas asins analīzes
Ar citām analīzēm var noteikt dažādu ķīmisko elementu līmeni asinīs, tomēr ar tām nevar diagnosticēt leikozi. Pacientiem, kam jau ir diagnosticēta hroniska limfoleikoze, šīs analīzes palīdz noteikt aknu un nieru bojājuma pakāpi, kas var rasties leikozes šūnu ietekmē vai ķīmijterapijas rezultātā. Šīs analīzes palīdz noteikt arī to, vai ir nepieciešams ar medikamentiem koriģēt pazeminātu vai paaugstinātu minerālvielu līmeni asinīs.
Imunoglobulīnu (antivielu) līmeni asinīs nosaka, lai uzzinātu, vai pacientam ir pietiekami daudz antivielu, lai pretotos infekcijām, īpaši tad, ja viņš pēdējā laikā bieži slimojis ar infekcijas slimībām. Var noteikt arī asins olbaltumvielu, ko sauc par beta-2-makroglobulīnu. Ja šīs olbaltumvielas līmenis asinīs ir paaugstināts, tas norāda uz to, ka hroniska limfoleikoze ir attīstījusies tālāk.

Parastie mikroskopiskie izmeklējumi
Ikvienu analīzēs ņemto paraugu (asinis, kaulu smadzenes, limfmezglu audi, likvors) zem mikroskopa pēta patologs (ārsts, kas specializējies noteikt diagnozi pēc laboratorijas testiem) un, iespējams, arī pacienta hematologs/onkologs (ārsts, kas specializējies asins slimību/ļaundabīgo slimību ārstēšanā).

Ārsts apskata un novērtē balto asins šūnu izmēru, formu un citas pazīmes, lai varētu tās klasificēt apakštipos.
Svarīga loma ir tam, vai šūna ir nobriedusi (kā normālas asins šūnas, kas var uzveikt infekcijas). Dažas leikozes šūnas ir zaudējušas normālas asins šūnas pazīmes un nav efektīvas cīņā ar infekciju. Visnenobriedušākās šūnas sauc par limfoblastiem (vai vienkārši „blastiem”). Hroniskas limfoleikozes šūnas parasti izskatās nobriedušas.

Liela nozīme kaulu smadzeņu parauga izmeklēšanā ir asins šūnu daudzumam kaulu smadzenēs jeb celularitātei. Normālas kaulu smadzenes sastāv no noteikta skaita asinsrades un tauku šūnu. Kaulu smadzenes, kas satur pārāk daudz asinsrades šūnu, sauc par hipercelulārām. Ja tiek atrastas tikai dažas asinsrades šūnas, kaulu smadzenes sauc par hipocelulārām.

Vēl ārsts izpēta, cik lielā mērā normālās kaulu smadzenes tikušas aizvietotas ar hroniskas limfoleikozes šūnām. Nozīmīgs ir arī veids, kā hroniskas limfoleikozes šūnas izplatās kaulu smadzenēs. Ja šūnas ir nelielās grupās (nodulārais vai intersticiālais veids), tas norāda uz labāku ārstēšanas iznākumu nekā tad, ja šūnas ir izsvaidītas pa visām kaulu smadzenēm (difūzais veids).

Citoķīmija
Citoķīmijas testa laikā šūnas tiek pakļautas ķīmiskai krāsai (krāsvielai), kas reaģē tikai ar viena tipa leikozes šūnām. Šī krāsviela maina šūnas krāsu, ko var redzēt mikroskopā, un tas palīdz ārstam noteikt, kāda tipa šūnas atrodas paraugā.

Plūsmas citometrija
Šis ir ļoti nozīmīgs tests hroniskas limfoleikozes diagnosticēšanai. Ar to nosaka noteiktas substances, kas atrodas uz šūnas virsmas, un palīdz klasificēt šīs šūnas.
Šūnu paraugu apstrādā ar specifiskām antivielām, kas pielīp tikai pie šīm substancēm. Tālāk šūnas tiek novietotas lāzera stara priekšā. Ja pie šūnām ir pieķērušās antivielas, lāzera stara ietekmē tās sāk spīdēt, šo spīdumu tālāk mēra un analizē dators.
Daži ārsti izmanto plūsmas citometru (vai imunocitoķīmiju), lai noteiktu vielas, ko sauc par ZAP-70 un CD38. Šīs vielas, iespējams, ir saistītas ar B limfocītu tipu, kas iesaistīts leikozes attīstībā. Daži pētījumi liecina: ja hroniskas limfoleikozes gadījumā ir tikai atsevišķas šūnas, uz kuru virsmas ir šīs substances, pacientiem ir labākas izredzes uz izārstēšanos. Šie testi ir parādījušies pavisam nesen un nav pieejami visās laboratorijās. Tomēr nav skaidrs, vai šis tests ir precīzs un noderīgs visos gadījumos.

Imunocitoķīmija
Šīs izmeklēšanas laikā – tāpat kā plūsmas citometrijas gadījumā – asins vai kaulu smadzeņu šūnas tiek apstrādātas ar speciālām antivielām. Tomēr tālāk netiek lietots lāzers un dators, bet rezultāti balstās uz to, ka noteikti šūnu tipi maina krāsu. Krāsu maiņu nosaka ar mikroskopu.

Citoģenētika
Normālas cilvēka šūnas aug un funkcionē atbilstīgi informācijai, ko satur katras šūnas hromosomas. Hromosomas galvenā sastāvdaļa ir DNS (dezoksiribonukleīnskābe) – lielmolekulārs organiskais savienojums, kas satur ģenētisko informāciju un veido gēna ķīmisko pamatu katrā šūnā. DNS ir ķīmiska vienība, kas nes mūsu gēnus – instrukcijas par to, kā jādarbojas mūsu šūnām. Katra cilvēka šūna satur 23 hromosomu pārus. Lielākajā daļā hroniskas limfoleikozes gadījumu izmaiņas var atrast vismaz vienā no hromosomām. Visbiežākais izmaiņu veids ir delēcija, proti, hromosomas daļas zudums. Visbiežāk sastopamā delēcija ir 13. hromosomas daļas zudums, bet var tikt ietekmētas arī citas hromosomas (piemēram, 11. un 17.). Dažreiz ir papildu 12. hromosoma (t. s. 12. hromosomas trisomija). Var tikt konstatētas arī citas, retāk sastopamas anomālijas.

Ar citoģenētikas izmeklēšanas metodi zem mikroskopa pēta hromosomas (DNS daļiņas) un nosaka, vai tajās ir kādas izmaiņas. Fluorescence hibridizācijas vietā (FHV) ir citoģenētiskās izmeklēšanas metode ar specifiskām fluorescējošām krāsvielām, kas piestiprinās pie īpašām vietām noteiktās hromosomās. FHV lieto, lai atrastu specifiskas izmaiņas hromosomās. To var noteikt parastajos asins vai kaulu smadzeņu paraugos, un, tā kā šī izmeklēšanas metode ir ļoti precīza, to izmanto daudzos medicīnas centros.

Šī informācija dažreiz palīdz noteikt pacienta prognozes (slimības iznākumu), tomēr rezultāti ir jāaplūko kopā ar citiem faktoriem, piemēram, hroniskas limfoleikozes stadija. 13. hromosomas daļas izdzēšana parasti saistās ar lēni progresējošu saslimšanu un labāku slimības iznākumu, turpretim 11. vai 17. hromosomas defekti parasti norāda uz sliktu iznākumu. 12. hromosomas trisomija nedod nekādu ieskatu par prognozēm.

Attēldiagnostika
Ar attēldiagnostikas metodēm var iegūt ķermeņa iekšpuses attēlus. Tālāk aprakstītas dažas attēldiagnostikas metodes, ko var izmantot hroniskas limfoleikozes pacientiem. Tās nav nepieciešamas, lai diagnosticētu leikozi, bet tās palīdz noteikt slimības izplatību.

Datortomogrāfija
Datortomogrāfija ir rentgendiagnostikas metode, kas izveido detalizētus ķermeņa šķērsgriezuma attēlus. Atšķirībā no parastā rentgenizmeklējuma, datortomogrāfija var detalizēti parādīt mīkstos audus (piemēram, iekšējos orgānus). Ar šo metodi var noteikt, vai ir palielināti limfmezgli vai kādi citi iekšējie orgāni. Hroniskas limfoleikozes gadījumā tas ne vienmēr ir nepieciešams, bet to var veikt, ja ārstam ir aizdomas, ka leikoze progresē kādā noteiktā orgānā, piemēram, liesā.

Atšķirībā no parastā rentgenizmeklējuma, kur tiek iegūts tikai viens attēls, ar datortomogrāfiju iegūst daudzus attēlus, jo skeneris rotē. Šos attēlus dators kombinē detalizētos noteiktas ķermeņa daļas attēlos, ko tālāk var analizēt. 
Bieži vien pēc pirmās attēlu sērijas iegūšanas tiek veikta intravenoza injekcija ar kontrastkrāsvielu vai arī dots šķidrums, kas satur kontrastvielu. Tas palīdz precīzāk noteikt asinsvadu un iekšējo orgānu kontūras. Pēc tam tiek uzņemta otra attēlu sērija.
Intravenozā injekcija ar kontrastkrāsvielu var radīt pietvīkumu vai karstuma sajūtu sejā vai visā ķermenī. Dažreiz var attīstīties alerģija, kas izpaužas kā nātrene vai, retos gadījumos, ar nopietnākām pazīmēm – elpas trūkumu un pazeminātu asinsspiedienu. Noteikti pastāstiet ārstam, ja jums kādreiz bijušas kādas reakcijas uz kontrastvielas lietošanu rentgenizmeklējumu laikā.
Datortomogrāfijas izmeklēšana norit ilgāk nekā parastais rentgenizmeklējums. Izmeklējuma laikā ir nekustīgi jāguļ uz galda: tas tiek iebīdīts skenerī (apļveida aparātā, kas pilnībā aptver galdu) un izbīdīts no tā. Šaurās telpas dēļ jūs, iespējams, jutīsit nelielu diskomfortu.

Magnētiskās rezonanses attēldiagnostika (MRI)
MRI metodē rentgenstaru vietā tiek lietoti radioviļņi un stiprs magnēts. Enerģija no radioviļņiem uzkrājas ķermenī un vēlāk tiek atbrīvota, veidojot noteiktu zīmējumu, kas atkarīgs no ķermeņa audu blīvuma un ko maina dažādas slimības. Dators pārstrādā šos zīmējumus ļoti detalizētos ķermeņa daļu attēlos. Ar MRI metodi var iegūt ne tikai ķermeņa šķērsgriezuma attēlus (tāpat kā ar datortomogrāfijas metodi), bet arī iegūt ķermeņa gareniskos griezumus. Tāpat kā datortomogrāfijas izmeklējumā, var tikt ievadīta arī kontrastviela, tomēr to izmanto daudz retāk. 
MRI metode ir paredzēta ļoti precīzai galvas un muguras smadzeņu apskatei.
MR izmeklējums ir ilgāks nekā datortomogrāfijas izmeklējums – bieži vien aptuveni stundu. Jums liek iegulties šaurā caurulē, kas norobežota no visām pusēm, un tas var radīt sarežģījumus cilvēkiem, kam ir bailes no slēgtām telpām. Mūsdienās ir radīti jauni – „atvērtie” MRI aparāti, kas ļauj izvairīties no šīs problēmas. MRI aparāts rada skaļu, dūcošu troksni, kas var radīt diskomfortu. Tomēr ir pieejamas austiņas, kas šo troksni samazina.

Ultraskaņas izmeklēšana
Ultraskaņas izmeklēšanas metodē izmanto skaņas viļņus un to atbalsis, kas veido iekšējo orgānu vai veidojumu attēlu. Šā izmeklējuma laikā zondi – nelielu, mikrofonam līdzīgu instrumentu – novieto uz ādas. Pirms tam zonde tiek apstrādāta ar lubrikantu. Tā izstaro skaņas viļņus un uztver atbalsi, tiem atsitoties pret iekšējiem orgāniem. Atbalss ar datora palīdzību tiek pārvērsta attēlos, kas parādās uz monitora.
Ultraskaņas izmeklēšanu var izmantot, lai noteiktu vēdera dobuma orgānu palielināšanos.
Šī ir vienkārša metode, kur netiek izmantoti rentgena stari. pacients guļ uz kušetes, un ārsts virza zondi virs tās ķermeņa daļas, kas tiek izmeklēta.

Krūškurvja rentgenogramma
Plānveida krūškurvja rentgenizmeklējums ir jāveic regulāri. Pacientiem ar hronisku limfoleikozi tas nav nepieciešams diagnozes noteikšanai, bet gan tādēļ, lai noteiktu, vai plaušas ir veselas vai arī ir kāda infekcija.