Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģijai ir ļoti ierobežota loma hroniskas limfoleikozes ārstēšanā. Tā kā hroniskas limfoleikozes šūnas izplatās pa visām kaulu smadzenēm un arī daudzos iekšējos orgānos, ar ķirurģisku iejaukšanos to nevar izārstēt. Atsevišķos gadījumos ķirurģiska iejaukšanās var izrādīties nozīmīga diagnozes noteikšanā, ko tomēr biežāk veic ar asins parauga izmeklēšanu. Neliela ķirurģiska iejaukšanās nepieciešama, lai izņemtu limfmezglu, pēc kura nosaka vēža tipu un stadiju.

Liesas izņemšana
Splenektomiju (liesas izņemšanu) veic ļoti reti, un nevar gaidīt, ka tādējādi tiks izārstēta hroniska limfoleikoze. Hroniskas limfoleikozes izplatīšanās liesā var izraisīt tās palielināšanos. Palielināta liesa spiež uz apkārtējiem orgāniem un rada dažādas sūdzības. Ja ķīmijterapijas vai staru terapijas rezultātā liesa nesarūk, ārsts var ieteikt splenektomiju.

Splenektomija var arī nedaudz palielināt asins šūnu līmeni un mazināt nepieciešamību pēc asins šūnu pārliešanas. Viena no liesas funkcijām ir aizvākt no asins plūsmas novecojušās asins šūnas. Ja leikoze vai kāda cita saslimšana izraisa liesas palielināšanos, tā var daudz aktīvāk iznīcināt asins šūnas, tādējādi samazinot sarkano asins ķermenīšu un trombocītu līmeni asinīs. Ar liesas izņemšanu tas tiek novērsts.
Daudzi cilvēki var sekmīgi dzīvot bez liesas. Pēc splenektomijas palielinās risks saslimt ar dažām bakteriālām infekcijām, pret kurām ārsts iesaka vakcinēties.

Kaulu smadzeņu vai perifēro asins cilmes šūnu transplantācija
Parasti nepieciešamie ķīmijterapijas medikamenti var izraisīt nopietnu blakusefektu – ātru šūnu sadalīšanos, arī kaulu smadzeņu sadalīšanos. Pat ja lielāka medikamenta deva varētu būt efektīva, to neiesaka, jo tā var izraisīt nopietnus kaulu smadzeņu bojājumus, kas savukārt izraisa ievērojamu asins šūnu samazināšanos un var novest pie nāvējoša dzīvībai svarīgo orgānu bojājuma.

Cilmes šūnu transplantācija ļauj ārstam izmantot lielākas ķīmijterapijas un reizēm arī staru terapijas devas. Pēc terapijas pacientam transplantē asinsradošās cilmes šūnas, kas palīdz kaulu smadzenēm atjaunot darbību.

Transplantēšanai paredzētās asinsradošās cilmes šūnas iegūst no asinīm (perifēro asins cilmes šūnu transplantācija) vai no kaulu smadzenēm (kaulu smadzeņu transplantācija). Agrāk lielākoties izmantoja kaulu smadzeņu transplantāciju, tagad arvien biežāk to aizstāj ar perifēro asins cilmes šūnu transplantāciju.

Vēl nav pilnīgi skaidrs, cik efektīva ir cilmes šūnu transplantācija pacientiem ar hronisku limfoleikozi. Pašlaik šo metodi tikai klīniski pēta, lai novērtētu tās lietderību.

Transplantātu veidi
Ir divi galvenie cilmes šūnu transplantācijas veidi: allogēnais un autologais. Tie atšķiras ar asinsradošo cilmes šūnu ieguves veidu.

Allogēnajai cilmes šūnu transplantācijai cilmes šūnas tiek iegūtas no kāda cita – parasti donora, kura šūnu veids ir gandrīz identisks pacienta šūnām. Šūnu veidu nosaka pēc noteiktām vielām, kas atrodas uz šūnu virsmas. Šīs vielas var izraisīt imūnās sistēmas atbildes reakciju, kas vērsta pret šūnām. Tādējādi, jo “līdzīgākas” ir donora (devēja) un recipienta (saņēmēja) šūnas, jo lielākas izredzes, ka transplantētās šūnas tiks “pieņemtas” un sāks veidot jaunas asins šūnas.
Par donoru var būt brālis vai māsa, retāk – donors, kas nav radinieks, bet kura šūnas ir līdzīgas recipienta šūnām. Cilmes šūnas donori-neradinieki nodod brīvprātīgi, šūnu paraugi tiek uzglabāti centrālajā reģistrā, tās tiek salīdzinātas ar pacienta audiem. Reizēm tiek lietotas arī cilmes šūnas, kas iegūtas no nabassaites. Šīs šūnas iegūst, savācot asinis no nabassaites un placentas uzreiz pēc bērna piedzimšanas un nabassaites pārgriešanas.

Šo transplantācijas veidu hroniskas limfoleikozes slimniekiem ir sākuši pētīt pavisam nesen, tāpēc vēl nav pilnīgi skaidrs, vai tas ir pietiekami iedarbīgs. Tā kā šis transplantācijas veids var izraisīt nopietnas vai pat dzīvībai bīstamas komplikācijas un blakusefektus, nebūtu vēlams to izvēlēties gados vecākiem cilvēkiem vai cilvēkiem, kam ir kādas citas veselības problēmas.

Autologajā cilmes šūnu transplantācijā tiek izmantotas paša pacienta cilmes šūnas, kas tiek iegūtas no viņa kaulu smadzenēm vai perifērajām asinīm. Kamēr pacients tiek ārstēts ar lielām devām ķīmijterapijas vai staru terapijas, šūnas tiek uzglabātas. Lai paraugu atbrīvotu no visām leikozes šūnām, tiek veikti pasākumi, ko sauc par “izpūšanu”. Pēc ārstēšanas cilmes šūnas tiek ievadītas atpakaļ pacienta asinsrites sistēmā.

Autologo transplantēšanu pacienti panes labāk nekā allogēno, jo saņem atpakaļ paša šūnas. Šādu transplantāciju var izvēlēties visiem citādi veseliem cilvēkiem, tomēr tā nebūtu piemērota ļoti veciem pacientiem.

Pētījumi autologo cilmes šūnu transplantācijas jomā hroniskas limfoleikozes pacientiem ir sākti pavisam nesen, tāpēc nav īsti skaidrs, vai tā kopā ar parasto terapiju spēj uzlabot dzīvildzi.

Transplantācijas procedūra
Asins radošās cilmes šūnas tiek iegūtas no kaulu smadzenēm vai perifērajām asinīm, savāktas, sasaldētas un uzglabātas. Pacients saņem lielas devas ķīmijterapiju, dažreiz arī staru terapiju visam ķermenim. (Staru terapijas laikā tiek lietoti speciāli aizsargi, kas pasargā plaušas, sirdi un nieres no iespējamiem bojājumiem, kas var rasties staru ietekmē.)

Ķīmijterapijas un staru terapijas mērķis ir nonāvēt visas vēža šūnas organismā. Tomēr tiek nogalinātas arī normālās kaulu smadzeņu un imūnās sistēmas šūnas. Apstarošana palīdz novērst arī iespējamo transplantāta atgrūšanu. Pēc šīs terapijas sasaldētās cilmes šūnas tiek atsaldētas un ievadītas organismā kā asins pārliešana. Dažu nākamo dienu laikā cilmes šūnas nonāk kaulu smadzenēs, kur sāk augt un veidot jaunas asins šūnas.
Veicot allogēno asins cilmes šūnu transplantāciju, pacientam paralēli tiek dotas tādas zāles kā prednizolons un metotreksāts (vai ciklosporīns), lai ierobežotu imūno sistēmu un neļautu tai atgrūst transplantātu. Vairākas nedēļas pēc kārtas pacientam veic asins analīzes un nepieciešamības gadījumā tiek ieteikta papildu terapija, piemēram, antibiotikas, sarkano asins ķermenīšu pārliešana, trombocītu pārliešana vai citi pasākumi, kā arī tiek dotas papildu barības vielas.
Pāris nedēļu laikā pēc transplantācijas cilmes šūnas sāk ražot baltās asins šūnas. Tam seko trombocītu pieaugums, un dažas nedēļas vēlāk sāk veidoties sarkanie asins ķermenīši.

Parasti pacients paliek izolēts no citiem (lai pasargātos no mikrobu infekcijas), kamēr viņa balto asins ķermenīšu skaits sasniedz aptuveni 500. Pacientu var izrakstīt no stacionāra, kad balto asins ķermenīšu skaits ir sasniedzis 1000. Tā kā pietiekams trombocītu līmenis asinīs tiek sasniegts ilgākā laikā, trombocītu transfūziju pacients var saņemt arī ambulatori.

Pacients turpina regulāri apmeklēt ārstu ambulatori aptuveni sešus mēnešus, pēc tam var atgriezties pie sava ārstējošā ārsta. Vēlāk konsultācijas kaulu smadzeņu transplantācijas nodaļā notiek reizi gadā vai gadījumā, ja pacientam ir tādi simptomi, kas radījuši šaubas viņa ārstējošajam ārstam.

Transplantācijas blakusefekti
Cilmes šūnu transplantācijas blakusefektus var iedalīt agrīnos un vēlīnos.
Agrīnie blakusefekti lielākoties ir tādi paši kā pie lielu devu ķīmijterapijas (skat. sadaļu “Ķīmijterapija”), kas izraisa kaulu smadzeņu bojājumu un strauju citu organisma šūnu bojāeju. Tie var būt: zems asins šūnu līmenis (ar paaugstinātu infekciju un asiņošanas risku), slikta dūša, vemšana, apetītes zudums, jēlumi mutē un matu izkrišana.

Viens no biežākajiem un nopietnākajiem agrīnajiem blakusefektiem ir paaugstināts infekciju risks, ko var izraisīt mikrobi, vīrusi vai sēnītes. Bieži vien ar nolūku novērst infekcijas rašanos tiek dotas antibiotikas. Pie citiem blakusefektiem, tādiem kā pazemināts eritrocītu vai trombocītu skaits asinīs, var būt nepieciešama asins vai asins produktu pārliešana.

Dažas blakusparādības var izpausties pēc ilgāka laika – vairākus mēnešus un pat gadus pēc transplantācijas. Tie ir:

• reakcija “transplantāts pret saimnieku”, kas var izpausties, ja izmantots allogēnais (donora) transplantāts. Tā veidojas, ja donora imūnās sistēmas šūnas uzbrūk pacienta šūnām, kas atrodas ādā, aknās un kuņģa-zarnu traktā. Var būt šādi simptomi: nespēks, ātra nogurdināmība, sausums mutē, drudzis, slikta dūša, caureja, dzeltena ādas un acu nokrāsa (dzelte) un muskuļu sāpes. Atsevišķos gadījumos šī reakcija var būt nāvējoša. Pēc tā, cik ātri pēc transplantācijas attīstās šī reakcija, to iedala akūtā vai hroniskā. Šīs reakcijas ārstēšanā izmanto medikamentus, kas novājina imūno sistēmu;
• plaušu bojājums, ko izraisījusi staru terapija, izpaužas ar elpas trūkumu;
• sievietēm var būt olnīcu bojājums, kas izpaužas ar neauglību un menstruālā cikla traucējumiem;
• vairogdziedzera bojājums, kas rada metabolisma problēmas;
• katarakta (acs lēcas bojājums, kas pasliktina redzi);
• kaulu bojājums, ko sauc par aseptisko nekrozi (kaulaudi iet bojā, jo ir nepietiekama asinsrite); ja bojājums ir smags, pacientam var būt nepieciešama kaula vai locītavas endoprotezēšana.

Ne-mieloablatīva transplantācija (mini-transplantācija)
Vairākums pacientu, kas vecāki par 55 gadiem, nevar izturēt parasto allogēno transplantāciju, kuras laikā saņem lielas devas ķīmijterapiju. Viņiem ir iespējams veikt ne-mieloablatīvo transplantāciju (ko sauc arī par mini-transplantāciju jeb samazinātas intensitātes transplantāciju), kuras laikā viņi saņem mazākas ķīmijterapijas un staru terapijas devas un viņu kaulu smadzeņu šūnas netiek pilnībā iznīcinātas. Pēc tam viņi saņem allogēnās (donora) cilmes šūnas. Šīs šūnas ķermenī izveido jaunu imūno sistēmu, kas uztver leikozes šūnas kā “svešas” un uzbrūk tām (reakcija “transplantāts pret leikozi”).

Ārsti ir izpētījuši, ka ar nelielas devas noteiktu ķīmijterapijas preparātu un nelielu vispārēju ķermeņa apstarošanu allogēnais transplantāts darbojas labi un ir mazāk toksisko efektu. Līdz ar to pacientam var veikt ne-mieloablatīvo transplantāciju ambulatori. Nopietnākā iespējamā komplikācija ir reakcija “transplantāts pret saimnieku”.

Šo procedūru tomēr uzskata par eksperimentālu, un vēl tikai notiek pētījumi par to, cik iedarbīga tā ir hroniskas limfoleikozes pacientiem.