lv ru
Informatīvais portāls par onkoloģiju
burtu izmērs: 1 2 3

Dzemdes kakla vēža profilakse

Optimāla dzemdes kakla vēža profilakse ietver primāro profilaksi (konsultācijas un vakcināciju), lai novērstu inficēšanos ar izteikti onkogēnajiem CPV tipiem, sekundāro profilaksi (agrīnu displāzijas konstatēšanu un vēža skrīninga citoloģiskās pārbaudes) un dzemdes kakla priekšvēža gļotādas bojājumu ārstēšanu.

Primārā profilakse

Dzemdes kakla vēzis ir viena no retajām onkoloģiskajām patoloģijām, kurai ir zināms izraisītājs – cilvēka papillomas vīruss. CPV nav iespējams izārstēt, tomēr CPV izraisītās slimības var novērst pilnībā, izmantojot primāro profilaksi jeb vakcināciju. Primārā profilakse pasargā no slimības rašanās.

 Lai iegūtu vislielāko aizsardzību, svarīgi ir veikt vakcināciju pirms dzimumdzīves uzsākšanas.

Kopš 2010.g. Latvijas vakcinācijas kalendārā 12 gadus vecām meitenēm ir iekļauta vakcīna pret cilvēka papillomas vīrusu. Valsts apmaksāta vakcinācija pret CPV pienākas visām meitenēm, kuras 2010. gada 1. septembrī bija sasniegušas 12 gadu vecumu līdz 18 gadu vecumam.

Vakcinācija rada ļoti augstu aizsargvielu (antivielu) līmeni asinīs, kas saglabājas līdz pat 30-50 gadiem. Turpretī inficējoties ar CPV dabiskā imūnā atbilde ir ļoti vāja un pat pēc spontānas izārstēšanās organisms netiek pasargāts no atkārtotas inficēšanās.

Vakcinācijai pret CPV pieejamās vakcīnas:

  • Divvērtīgā - Cervarix® CPV 16. un 18. tips (GlaxoSmithKline) – vakcīnā ietverti galvenie dzemdes kakla vēzi izraisošie tipi ir visā pasaulē.
  • Četrvērtīgā - Silgard®CPV 6., 11., 16., 18. tips (Merck) – papildus iekļauti tipi, kas visbiežāk izraisa dzimumorgānu kārpas.
  • Deviņvērtīgā - Gardasil 9® - CPV 6.,11., 16., 18., 31., 33., 45., 52. un 58. tips (Merck) – satur vēl 5 papildus augsta riska onkogēnos CPV tipus. Visi vakcīnā iekļautie augsta riska CPV tipi ir atbildīgi par apmēram 90% dzemdes kakla vēža gadījumu.

Visas trīs vakcīnas ir atzītas par augsti efektīvām un drošām. Vakcīnu drošums ir pētīts daudzos klīniskos pētījumos, kuros iesaistīti simtiem tūkstošu pacientu. Kopš pirmās vakcīnas licensēšanas 2006.gadā ir ievadītas vairāk nekā 270 miljoni CPV vakcīnu devas. Ir pierādīts, ka nopietnu blakusefektu risks nav paaugstināts.

Dzemdes kakla vēža skrīnings

Izmeklēšanas iespējas

Dzemdes kakla vēzis ir viena no trim ļaundabīgo audzēju lokalizācijām, kuru var diagnosticēt agrīni priekšvēža stadijā. Dzemdes kakla priekšvēža izmaiņas ir obligāts priekšnosacījums turpmākai ļaundabīgas slimības attīstībai un paiet vairāki gadi (vidēji 10 – 15), kamēr normālās epitēlija šūnās rodas ļaundabīgas izmaiņas.

Sekundārā profilakse nozīmē, ka saslimšana tiek atklāta priekšvēža stadijā, kuru izārstējot tiek novērsta progresēšana līdz vēzim.

Kopš 2009. gada Latvijā darbojas organizēts dzemdes kakla vēža skrīnings. Reizi trijos gados sievietes vecumā no 25. – 67. g.v. saņem uz deklarēto adresi vēstuli ar uzaicinājumu doties pie ginekologa, lai paņemtu citoloģisko uztriepi no dzemdes kakla. Ir ieteicams vēstuli izmantot 3 mēnešu laikā, taču, ja to nav izdevies izdarīt, tad vēstule ir derīga 3 gadus (!), t.i. līdz nākamajam uzaicinājumam. Daudzās veselības iestādēs  informācija par sievietei nosūtītās uzaicinājuma vēstules numuru un nosūtīšanas datumu ir pieejama arī elektroniski.

Ja citoloģiskās uztriepes rezultāts ir neizmainīts (A1 - nav atrasts intraepiteliāls bojājums), nākamā pārbaude jāveic pēc 3 gadiem ar kārtējo uzaicinājuma vēstuli.

Izmainītu citoloģisko izmeklējumu gadījumā ir nepieciešamas padziļināta izmeklēšana - kolposkopija, kuras laikā var identificēt bojātos audus un paņemt precīzi audu paraugus (biopsiju). Kolposkopija ir dzemdes kakla, maksts un vulvas izmeklēšana palielinājumā, izmantojot speciālu mikroskopu (kolposkopu). Kolposkopija ir ne tikai svarīga diagnostikas metode, kura ļauj precīzi novērtēt un identificēt dzemdes kakla vēzi vai priekšvēža izmaiņu pakāpi, paņemt precīzu mērķtiecīgu biopsiju, bet ir arī nepieciešama, lai veiktu precīzu ārstēšanu.

Ja pacientei pēc kolposkopiskās un biopsiju histoloģiskās izmeklēšanas tiek apstiprinātas augsta riska priekšvēža izmaiņas (CIN II, III), tiek rekomendēta lokāla šo izmainīto audu izgriešana.

Augsta riska CPV testu nozīme dzemdes kakla priekšvēža izmaiņu diagnostikā

Dzemdes kakla vēzis ir plaši izplatītas seksuāli transmisīvas infekcijas – CPV sarežģījums. Augsta riska cilvēka papillomas vīrusa (AR-CPV) paliekoša infekcija ir pierādīts dzemdes kakla priekšvēža un vēža izmaiņu iemesls. 99,7% dzemdes kakla vēža audos atrod AR-CPV tipus, tāpēc ir secināts, ka, ja dzemdes kakla audos AR-CPV neatrod, ar vēzi saistītās izmaiņas šūnās nenotiks.

Ja AR-CPV tests ir pozitīvs paciente tiek sūtīta uz kolposkopiju, ja negatīvs – atkārtota izmeklēšana jāveic pēc 3 gadiem skrīninga ietvaros.

Pap uztriepes citoloģiskai izmeklēšanai

Aprēķināts, ka pēc tam, kad 20. gadsimta 40. gados tika ieviesta Pap testēšanas metode, tā, ļaujot atklāt šūnu patoloģijas, ir veicinājusi dzemdes kakla vēža sastopamības samazināšanos par 70 %,5 tomēr, tādēļ ka Pap metode dzemdes kakla pirmsvēža bojājumu atklāšanai ir mazjutīga,6 kā arī tādēļ ka apmācītu speciālistu dažādās laboratorijās iegūtie rezultāti atšķiras7 un adenokarcinomu atklāšanas rezultāti ir vāji,8 šai metodei kā vispārīgam ilgtermiņa risinājumam, kas palīdz identificēt dzemdes kakla slimību riskam pakļautas sievietes, ir būtiski ierobežojumi.9  

HPV DNS tests: validēts primāram skrīningam10

Salīdzinājumā ar Pap uztriepēm citoloģiskai izmeklēšanai, HPV DNS skrīnings ļauj ar lielāku jutību identificēt dzemdes kakla vēža riskam pakļautas sievietes un ļauj ne tikai atklāt agresīvāko slimības gadījumu nekā Pap testēšana vien, bet arī palīdz saglabāt skrīninga efektivitāti. Vienlaikus iegūti “trīs vienā” ar augstu risku saistīto vīrusu paveidu noteikšanas rezultāti ļauj stratificēt HPV radīto risku, un tas salīdzinājumā ar Pap citoloģiskās izmeklēšanas lielāko specifiskumu ir uzlabojums.

 

Patoloģisku skrīninga rezultātu prioritāšu noteikšanas iespējas

Biomarķieris vai Pap citoloģiskā izmeklēšana

HPV primārā skrīninga algoritmi bieži ietver Pap citoloģisko izmeklēšanu kā piemērotu prioritāšu noteikšanas metodi, tomēr nākamās paaudzes testi, kā pamatā ir biomarķieru dubultiekrāsošanas tehnoloģija, salīdzinājumā ar tradicionālo metodi nodrošina būtiskas priekšrocības. Tiek meklētas nevis šūnu pārmaiņas, ārsta interpretācijas subjektivitātes dēļ var palikt nepamanītas, bet tā vietā rezultātus pamato vienlaicīga p16 un Ki-67 ekspresija vienā šūnā, kas viennozīmīgāk un objektīvāk norāda uz HPV infekciju ar onkogēnas transformācijas pazīmēm.

Izmantojot Pap citoloģisko izmeklēšanu, netipiskās dziedzeršūnas – dzemdes kakla adenokarcinomas prekursori, ir grūti atklājami.11

 

Izmantotā literatūra:

  1. Ginekoloģija prof. Ilzes Vībergas redakcijā, Medicīnas pagāds, 2013.
  2. Klīniskās vadlīnijas “Dzemdes kakla priekšvēža slimību profilakse, diagnostika, ārstēšana un novērošana” 2016.g.
  3. Vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu diagnostikai, stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai” 2011.g
  4. Jana Žodžika, Dace Zavadska. Cilvēka papilomas vīrusa izraisītās slimības sievietēm un to profilakse. Latvijas Ārsts, 2018, janvāris, lpp. 62-67.
  5. Solomon D, et al. Cervical cancer screening rates in the United States and the potential impact of implementation of screening guidelines. CA Cancer J Clin. 2007; 57 (2): 105–11.
  6. Whitlock EP, et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing to screen for cervical cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011; 155 (10): 687–97, w214–5.
  7. Stoler MH, et al. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. Jama. 2001; 285 (11): 1500–5.
  8. Herzog TJ, et al. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197 (6): 566–71.
  9. Isidean SD, et al. Changes on the horizon for cervical cancer screening. Prev Med. 2017; 98: 1–2.
  10. Wright TC, et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol. 2015; 136 (2): 189–97.
  11. Ault KA, Joura EA, Kjær SK, et al. Adenocarcinoma in situ and associated human papillomavirus type distribution observed in two clinical trials of a quadrivalent human papillomavirus vaccine. Int J Cancer. 2011; 128 (6): 1344–1353.